(Салагай О. О., Казаковцев Б. А.) («Медицинское право», 2010, N 4)
СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
О. О. САЛАГАЙ, Б. А. КАЗАКОВЦЕВ
Салагай О. О., кандидат медицинских наук, референт Правового департамента Минздравсоцразвития РФ.
Казаковцев Б. А., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Минздравсоцразвития РФ.
Статья посвящена сравнительно-правовому анализу законодательства различных государств, регулирующего оказание медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. На основании результатов проведенного анализа авторами выработаны отдельные предложения, касающиеся совершенствования здравоохранительного законодательства Российской Федерации.
Comparative-law Analysis of Legislation on the Issues of Rendering Psychiatric Assistance O. O. Salagaj, B. A. Kazakovcev
The article describes the results of comparative analysis of legislation which regulates the delivery of medical aids to patients suffering from the mental disorders. According to the analysis performed several proposals for amelioration of health legislation in the Russian Federation were made.
Key words: psychiatry, comparative law.
Психическое здоровье рассматривается многими как один из величайших активов общего здоровья, игнорировать реальность которого государство не может себе позволить. В развитых странах психические расстройства в сопоставлении с раковыми и кардиоваскулярными болезнями представляют собой одну из главных статей расхода в области общественного здоровья. Лица с тяжелыми психическими расстройствами негативно воспринимаются в общей популяции, и их стигматизация создает значительные барьеры для их выздоровления и интеграции в общину. Даже у людей, имеющих контакт с этими лицами, в двух третях случаев сохраняются предрассудки против них <1>. ——————————— <1> CasaGchia M., Roncone R., Giosue P. et al. Yong Pejple and Prejudices Against Persons Affected by Mental Illness // Vllth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». May 2000. Paris, 2000. P. 165.
Однако, несмотря на это, психическое здоровье занимает, как считает C. Evin (2004) <2>, лишь сравнительно небольшое место в обсуждениях в правительствах и парламентах. Более чем 82% стран сообщают о наличии некоторых форм служб психического здоровья в системе первичной медицинской помощи, но лишь 52% стран осуществляют лечение тяжелых психических расстройств. Пособие по инвалидности психически больным лицам выплачивается в 68% стран. Только 50% стран имеют специальные условия для оказания психиатрической помощи старикам и детям. В то время как в среднем число психиатрических коек в мире составляет 3,7 на 10 тыс. населения, соответствующая величина медианы равна 0,98, что указывает на высокую асимметрию распределения. Среднее число психиатров и медицинских сестер на 1 млн. населения составляет соответственно 2,75 и 10 <3>. ——————————— <2> Evin C. Improving the Response to Mental Health Needs in Europe. Memorandum // Council of Europe. Parliamentary Assembly. Restricted AS/ Soc(2004)23/1st. October 2004. <3> Herrman H., Saxena S., Saraceno B. Project Atlas: Results from the Western Pacific Region // Actas Espanolas de Psiquiatria. Sept. 2001. V. 29. N. extr. 1. P. 50 — 51.
Рассмотрение психического здоровья в экономической перспективе оправданно с учетом того факта, что различные показатели плохого психического здоровья находятся по крайней мере между третью и половиной общей стоимости здравоохранения во многих странах, которые являются членами Совета Европы. Почти в половине стран мира на психическое здоровье тратится менее 1% от общего бюджета здравоохранения, и в этих странах проживает более 52% населения мира. Тем не менее достаточно распространенным в обществе признается взгляд на необходимость справедливого распределения ресурсов на психиатрическую помощь <4>. ——————————— <4> Helmchen H., Schreiber H. Aktuelle Etisch-Juristische Probleme der Psychiatrie // Der Nervenarzt. 1996. B. 67. S. 1 — S. 7.
По мере усложнения общества психиатрический пациент становится все более зависимым от социально-политического регулирования. Современное общество переживает увеличение интереса к последствиям психических расстройств и все больше ориентируется на законодательные документы, политику психического здоровья, права пациента, информированное согласие, госпитализацию и детскую психиатрию <5>. Недостаточное функционирование служб психического здоровья, по мнению отдельных авторов, обусловлено противоречиями между устаревшим законодательством и современными требованиями практики <6>. Вероятно, этими же противоречиями объясняется и то, что правила регулирования и актуальная практика оказания помощи психиатрическим пациентам на недобровольной основе на протяжении длительного периода значительно различаются в странах Америки и Европейского союза <7>, <8>. ——————————— <5> Carmi A. Trends in Psychiatric Legislation // The Relevance of Groups for Illness, Health and Healing. Munich: Ludwig-Maximilians-University, 2001. <6> Cavic T. Organization Ethical and Legal Aspects of Mental Health Services in Yugoslavia // European Psychiatry. May 2002. V. 17. S. 1 — P. 86. <7> Dressing H., Peitz M., Salize H. J. Involuntary Placement of Mentally Ill in the European Union-Legislation and Practice // European Psychiatry. May 2002. V. 17. S. 1 — P. 140. <8> Ordaz Ducunge. Rehabilitation, Psychiatry and Penal Law // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». May 2000. Paris, 2000. P. 71.
Целью настоящей работы явилось изучение существующего законодательства, регулирующего оказание медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, в сравнительно-правовом аспекте. Н. Н. Баженов одним из первых в отечественной науке в докладе Первому съезду русских психиатров <9> дал подробный анализ истории создания и последующих изменений специальных законов в области психиатрии во Франции (1838; 1905), Голландии (1841; 1884), Англии (1842; 1890), Норвегии (1848; 1891), Бельгии (1850; 1873), Шотландии (1857), Греции (1862), Румынии (1893), Японии (1900), Швеции (1901), Бразилии (1903), Италии (1904), т. е. в странах, по его выражению, «занимавшихся не только разрушением старого режима, но и созидательной работой». ——————————— <9> Баженов Н. Н. Проект законодательства о душевнобольных и объяснительная записка к нему. М., 1911. С. 188.
Современный этап мировой реформы психиатрической помощи, начало которого относится к 1960-м годам, характеризуется активным пересмотром соответствующего законодательства, в том числе в таких странах, как Норвегия (1961, 1999), Португалия (1963, 1992, 1998), США (1963, 1980), Япония (1963, 1987, 1995), Италия (1978), Англия и Уэльс (1958, 1983), Сингапур (1985), Люксембург (1988, 2000), Дания (1989, 2004, 2006), Австрия (1990, 1997), Бельгия (1990), Франция (1990), Бразилия (1991, 2001), Германия (1991), Израиль (1991), Кения (1991), Финляндия (1991), Нидерланды (1992, 1993, 1997), Швеция (1991), Польша (1994), Грузия (1995), Зимбабве (1996), Литва (1996), Казахстан (1997), Хорватия (1997), Беларусь (1999), Узбекистан (2000), Украина (2000), Азербайджан (2001), Аргентина (2001), Малайзия (2001), Пакистан (2001), Ирландия (2002, 2006), Румыния (2002), Южная Африка (2002), Армения (2004) и др. По данным ВОЗ, к 2000 г. только в 40 из 160 стран мира отсутствовали законы, определяющие политику охраны психического здоровья, в том числе в регионах: Африканском — в 41% стран, Американском — в 27% стран, Восточном Средиземноморском — в 41% стран, Европейском — в 4% стран, Южно-Восточном Азиатском — в 33% стран, Западной части Тихого океана — в 28% стран. Вместе с тем, по данным H. Herman et al. (2001) <10>, 86% стран сообщают о существовании у них политики распределения психофармакологических препаратов. ——————————— <10> Herrman H., Saxena S., Saraceno B. Project Atlas: Results from the Western Pacific Region // Actas Espanolas de Psiquiatria. Sept. 2001. V. 29. N. extr. 1. P. 50 — 51.
Развитие законодательства по психическому здоровью с середины XIX в. в Шотландии, Англии и Уэльсе в большей мере демонстрирует эффект маятника с его колебаниями между крайностями, нежели гладкое движение к совершенству: от евгеники и стерилизации к равноправию умственно отсталых и вновь к либерализации и эвтаназии <11>. Правовое регулирование психиатрической помощи в Соединенном Королевстве было начато в 1890 г. с принятием Акта о лунатиках, позволявшего лишать свободы «лунатиков, идиотов и лиц с помраченным рассудком <12>». Затем в 1913 г. был принят Акт об умственной неполноценности и, наконец, в 1959 г. — первоначальная итерация действующего ныне Акта о психическом здоровье. ——————————— <11> Halstead S. Legal History of Learning Disabilities: A Survey of the Development of English and International Law with Regard to Mental Retardation // 6th World Congress on «Innovations in Psychiatry-2000». London, 2000. P. 35 — 36. <12> В английском оригинале «lunatics, idiots and persons of unsound mind».
В настоящее время в Великобритании, опыт которой как страны с преимущественно государственной системой здравоохранения представляется для России наиболее важным, действует весьма детализированное законодательство о психическом здоровье. Основу данного законодательства составляет Акт о психическом здоровье, принятый в 1983 г. и претерпевший в 2007 г. <13> довольно внушительные изменения. ——————————— <13> Mental Health Act 2007 // Published by TSO, London, 2007.
Акт разделен на десять частей, регулирующих сферу его применения, включая принудительное помещение лиц в больничные учреждения и под опеку, лечение пациентов, подозреваемых в совершении преступлений, а также приговоренных судом, согласие на лечение, организацию особых судов по рассмотрению дел о психическом здоровье (Mental Health Review Tribunal), выдворение и возврат лиц в Соединенное Королевство, распоряжение собственностью и делами пациентов, полномочия органов местного самоуправления и Государственного секретаря, преступления, а также ряд иных вопросов. Актом было дано определение психического расстройства как психического заболевания, задержки или неполноты психического развития, психопатического нарушения или иного расстройства психики и ограничения психических возможностей. С учетом перечисленных аспектов применения британского законодательства в сфере психического здоровья следует особо остановиться на описании современного устройства и принципа функционирования судов по рассмотрению дел о психическом здоровье, поскольку такие суды существуют не только в Великобритании, но и в некоторых других государствах семьи общего права (common law). Состав суда включает трех членов: врача, юриста и лицо, не являющееся ни юристом, ни врачом (так называемого непрофессионала — lay person). Члены судов назначаются лордом-канцлером Великобритании для каждого региона; в отношении врача и неспециалиста — по согласованию с органами управлением в сфере здравоохранения. Функции юриста состоят в обеспечении справедливости в ходе разбирательства, надлежащего соблюдения Акта о психическом здоровье, а также решении правовых вопросов, которые могут возникнуть в ходе слушаний. В заседании юрист председательствует. Установленных требований к опыту работы для назначения юристом суда не имеется: отдельно оговорено лишь то, что специалист по праву должен обладать таким опытом, который лорд-канцлер сочтет достаточным. Роль врача заключается в оценке психического состояния пациента и совместно с другими членами суда в принятии решения о необходимости его дальнейшего принудительного лечения. Присутствие неспециалиста призвано обеспечить баланс между врачебным и правовым мнением, внося также элемент участия гражданского общества в судьбе пациента. Решение в суде принимается большинством голосов, при том, что каждый член суда обладает одним голосом. Обжалование решений осуществляется в Высокий суд. Обеспечение деятельности суда осуществляется Департаментом здравоохранения. Последний также предоставляет сотрудников для секретариата суда. Необходимо обратить внимание также на то, что отдельные суды по рассмотрению дел о психическом здоровье (Mental Health Review Tribunals) с 3 ноября 2008 г. прекратили свое существование в Англии: их функции были взяты на себя судами первого уровня (first-tier tribunals). Заслуживает внимания система принудительной госпитализации лица с целью оценки его психического состояния, установленная в соответствии с законодательством Великобритании. Инициировать проведение такой оценки может специалист в области психиатрии, соответствующий требованиям, установленным Актом, или же ближайший родственник лица. Перечень ближайших родственников также определен законом, при этом ближайший родственник (nearest relative), по смыслу Акта, не обязательно должен быть именно родственником в биологическом смысле (next of kin). По общему правилу психически больной не выбирает ближайшего родственника, однако в отдельных случаях он может поставить вопрос о замене последнего в судебном порядке. Общая продолжительность оценки психического состояния не должна превышать 28 дней и не может продляться. Инициатива по оценке психического состояния лица должна быть подкреплена заключением двух врачей и социального работника, при том что оба врача должны работать в разных медицинских организациях и один из них должен соответствовать специальным требованиям, установленным законом. В отдельных случаях лицам, находящимся на недобровольном лечении, может быть установлена такая форма терапии, как контролируемое лечение в общине (supervised community treatment). Такое лечение может быть рекомендовано лишь пациентам, находящимся на стационарном лечении в медицинских организациях, при соблюдении следующих условий: пациент страдает психическим заболеванием такого вида и степени, которые определяют для него целесообразность медикаментозного лечения; лечение необходимо для безопасности и здоровья пациента или защиты других лиц; ответственный врач должен иметь возможность в случае необходимости вернуть пациента в больницу; необходимое медикаментозное лечение доступно пациенту; лечение может проводиться вне больницы, при условии, что имеется возможность вышеуказанного возврата пациента врачом. По существу, лечение в общине также является принудительным, однако данная форма терапии, безусловно, является более мягкой и менее ограничивающей свободу. Такой подход в целом соответствует практике Европейского суда по правам человека, который в решениях по делам Winterwerp v. The Netherlands (1979) <14>, Rakevich v. Russia (2003) <15> и Shtukaturov v. Russia (2008) <16> отмечал, что за исключением случаев крайней необходимости человек не должен лишаться свободы до тех пор, пока не будет убедительно доказано, что он действительно является душевнобольным и его психическое расстройство имеет такой характер или степень, которые оправдывают обязательное лишение свободы. ——————————— <14> Winterwerp v. the Netherlands, 24 October 1979, Series A no. 33. <15> Rakevich v. Russia, no. 58973/00, 28 October 2003. <16> Shtukaturov v. Russia, no. 44009/05, 27 March 2008.
Отдельно необходимо обратить внимание на то, что британское законодательство оговаривает права лиц при проведении электросудорожной терапии. Так, в качестве дополнительной правовой гарантии при проведении электросудорожной терапии требуется получение мнения второго уполномоченного доктора (Second Opinion Appointed Doctor), который в случае с пациентами, способными дать согласие на ЭСТ, подтверждает данное согласие, а в случае с пациентами, состояние которых не позволяет выразить свою волю, а также несовершеннолетними подтверждает необходимость проведения данной процедуры. Столь детальная характеристика британского законодательства в области психиатрии была нами приведена по той причине, что в странах, принадлежащих к системе общего права (таких, как США, Новая Зеландия, Австралия), психиатрическое законодательство, имея свои порой весьма существенные отличия, в целом в немалой степени корреспондирует с таковым в Великобритании. Следует отметить, что в Акте о психическом здоровье Великобритании отсутствует отдельная глава или статья, описывающая права лиц при получении ими психиатрической помощи. При этом Акт закрепляет фундаментальные принципы, которыми следует руководствоваться, называя среди них: уважение прошлых и нынешних желаний и чувств пациента; уважение разнообразия, в особенности религиозного, культурного и сексуальной ориентации; минимизация ограничения свободы; вовлечение пациента в планирование, развитие, оказание медицинской помощи и осуществление надлежащего ухода; избежание незаконной дискриминации; эффективность лечения; взгляды лиц, осуществляющих уход, и других заинтересованных сторон; благополучие пациента и его безопасность; общественная безопасность; эффективность использования ресурсов; равное распределение услуг. Такой подход, при котором права психически больных не выделяются в единый юридико-технический элемент нормативного текста и рассредоточиваются по всему тексту законодательного акта или же формируются ввиду общих положений, не является единственным. Так, например, в Законе Бразилии от 6 апреля 2001 г. N 10216 <17> о защите прав лиц, страдающих психическими заболеваниями, и переориентации модели охраны психического здоровья в разделе 1 закрепляются следующие права указанной категории лиц: право на доступ к наилучшему лечению, доступному в данной системе здравоохранения, сообразно с потребностями; лечение с человечностью и уважением единственно в интересах больного с целью реинтеграции в семью, профессиональную жизнь и общество; защита от всех форм эксплуатации и надругательства; конфиденциальность любой относящейся к больному информации; медицинское внимание в любое время с тем, чтобы определить необходимость недобровольного помещения в больницу в случае, когда это необходимо; беспрепятственный доступ к средствам коммуникации; лечение наименее инвазивными средствами; лечение преимущественно в обществе и учреждениях психического здоровья. ——————————— <17> Lei N 10216 de 6 de abril 2001 Dispoe sobre a protegao e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saude mental // Diario Oficial, 9 de abril 2001, N 69-Е.
Еще более детализирует спектр прав душевнобольных, наполняя его собственным содержанием, законодательство Государства Катар <18>. Закон о психическом здоровье Государства Катар от 1989 г. содержит в себе раздел II, именуемый биллем о правах пациента. Пациент согласно данному Закону обладает правом на уважительный и внимательный уход, получение полной информации о диагнозе, лечении и прогнозе в терминах, которые он поймет. ——————————— <18> Официальное наименование эмирата Катар.
В случаях, когда сообщение информации о состоянии здоровья не рекомендуется пациенту по медицинским показаниям, такая информация должна быть предоставлена надлежащему лицу, представляющему интересы больного. Знакомиться же с медицинской документацией пациент может лишь в присутствии врача. При этом пациент имеет право рассчитывать на то, что в отношении всей медицинской информации относительно хода его лечения будет соблюден режим конфиденциальности. Вышеуказанный Закон прецизионно регулирует права пациента, касающиеся его взаимоотношения с медицинским работником. Так, пациент имеет право: получить информацию о профессиональных взаимоотношениях лица, осуществляющего лечение, с коллективом, знакомиться со сведениями о наличии установленных взаимоотношений у учреждения, в котором пациент проходит лечение, с образовательными организациями, знать имена своего лечащего врача, а также лиц, ответственных за проведение ему лечебных процедур. В качестве одного из прав пациента закрепляется право на разумную длительность лечения. Во Франции порядок оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами регулируется статьями L3211-L3223-1 книги второй части третьей Кодекса здравоохранения Французской Республики <19>, которыми устанавливаются права пациентов, вопросы добровольной и недобровольной госпитализации, принудительного лечения в рамках уголовного процесса, секторизации, структуры учреждений, оказывающих помощь данной категории граждан. ——————————— <19> Code de la sante publique (Nouvelle partie Legislative).
В Малайзии законодательство о психиатрии было консолидировано в Акт о психическом здоровье N 615 от 2001 г. <20>, содержащий в себе нормы, гармонизирующие вопросы оказания пациентам медицинской помощи, в том числе критерии качества такой помощи, реабилитации, ухода. Акт регулирует процессуальные вопросы освидетельствования лиц на наличие психических заболеваний, помещение пациентов в психиатрические учреждения в добровольном и недобровольном порядках. ——————————— <20> Law of Malaysia Act 615 Mental health act 2001 // Gazette. 27 September 2001.
Устанавливается также возможность получения специализированной помощи в общинных центрах психического здоровья, что имеет определенную аналогию с описанными выше центрами в Великобритании. Лечение в общине как более щадящая форма принудительного лечения закреплена также в законодательстве ряда государств, в которых традиционный общинный образ жизни играет ключевую роль в организации быта населения. Так, например, недобровольное лечение в общине предусмотрено в Тонга Актом о психическом здоровье 2001 г. N 8, а также аналогичным актом в Самоа <21>. ——————————— <21> Согласно опубликованным данным Университета Южно-Тихоокеанской школы права. URL: http://law. vanuatu. usp. ac. fj/, (дата доступа — 12.01.2010). Интересно отметить, что в государствах, где исторически сильно влияние Великобритании, законодательный акт, регулирующий вопросы оказания психиатрической помощи, именуется, как правило, аналогично британскому — Актом о психическом здоровье.
Заметим, inter alia, что в Тонга предусмотрена система специализированных судов для рассмотрения дел о психическом здоровье, корреспондирующая с таковым в англосаксонской системе права. С известной степенью приближения можно говорить о том, что сходная с малазийской консолидация норм, регулирующих вопросы оказания помощи лицам, страдающим заболеваниями психики, была проведена в Пакистане с принятием в 2001 г. Закона о психическом здоровье <22>. Закон, так же как и его зарубежные аналоги, устанавливает нормы материального и процессуального права о госпитализации лиц, страдающих заболеваниями психики, а также закрепляет их права. ——————————— <22> The Mental Health Ordinance, 2000. Ordinance No. 8 of 2001 // Official Gazette, 10 February 2001, No. 8, p. 115 — 150.
В ряде государств законодательством предусмотрены отдельные положения, регулирующие обращение с собственностью душевнобольного в случае его госпитализации. К таковым относятся, например, вышеназванное Самоа, а также Южно-Африканская Республика и Ямайка <23>. ——————————— <23> The Mental Health Act. Act No. 6 of 1997. Dated 1 September 1999. URL: http://www. moj. gov. jm, (дата доступа — 12.01.2010).
Говоря о Южно-Африканской Республике, необходимо отметить, что в данной стране в 2002 г. был принят Акт о психиатрической помощи, который, по мнению ряда авторов, наряду с Конституцией демонстрирует уход от опеки прежнего законодательства, которое сохраняло состояние избытка власти <24>, <25>. ——————————— <24> Zabow T. The Recognition of Human Rights in Mental Health Law Review // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24 — 29, 2002. Japan. V. 1. P. 131. <25> Zabow T. The Revision of Mental Health Legislation in South Africa // Current Opinion in Psychiatry. V. 12. Suppl. 1. July 1999. P. 264.
Требует отдельного внимания система регулирования оказания психиатрической помощи в скандинавских странах, представляющая своей детализацией, на наш взгляд, немалый научно-практический интерес. В Норвегии действует Закон об учреждении и внедрении психиатрического ухода от 2 июля 1999 г. N 62 <26>, регулирующий общие вопросы добровольного и принудительного лечения, лечения детей и подростков, составления индивидуальных лечебных планов, защиту личной неприкосновенности, организацию изоляции пациентов, обыски, конфискации в медицинских учреждениях, а также вопросы процессуального права. Во исполнение данного Закона принято значительное количество подзаконных нормативных правовых актов, регулирующих исключительно широкий спектр проблем. В наибольшей степени заслуживают внимания, на наш взгляд, следующие из них. Инструкция Министерства здоровья и ухода Норвегии (Helseog omsorgsdepartementet) от 15 декабря 2006 г. N 1423 <27> об использовании изоляции в психиатрических лечебных учреждениях. Данный акт закрепляет цели изоляции, приводит понятийный аппарат, характеризует природу и условия изоляции, порядок принятия решения о ее назначении, а также права изолированного пациента. Инструкция от 1 декабря 2000 г. N 1219 <28> регулирует вопросы принятия решения при оказании психиатрической помощи взрослым и детям. Инструкция от 24 ноября 2000 г. N 1173 <29> детально регулирует применение ограничительных мер с целью профилактики повреждений, особо оговаривая необходимость применения таких мер лишь с соблюдением достоинства и целостности лица. Инструкция от 21 декабря 2000 г. N 1409 <30> регулирует объем и порядок медицинской помощи, оказываемой пациенту в случае, если он представляет опасность для себя или окружающих. Инструкция от 24 ноября 2000 г. N 1174 <31> вводит в действие систему принудительного психиатрического лечения в учреждениях без круглосуточного (ночного) пребывания, регулируя вопросы взаимодействия с первичным звеном здравоохранения, отбора пациентов, в отношении которых данный метод был неэффективен, а также устанавливая круг лиц, задействованных в вышеуказанном лечебном процессе. ——————————— <26> Lov om etablering og gjennomforing av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) // Norsk Lovtidend, I, 1999 hefte 14. <27> Forskrift om bruk av skjerming i institusjoner i det psykiske helsevernet // Norsk Lovtidend, I, 2006 hefte 15. <28> Forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet // Norsk Lovtidend, I, 2000, hefte 27. <29> Forskrift om tvangsmidler i psykisk helsevern. Forskrift om bruk av tvangsmidler for a avverge skade i institusjoner for dognopphold innenfor det psykiske helsevernet // Norsk Lovtidend, I, 2000, hefte 26. <30> Forskrift om 0yeblikkelig hjelp i PHV. Forskrift om 0yeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet // Norsk Lovtidend, I, 2001, hefte 32. <31> Forskrift om polikl. tvungent psykisk helsevern. Forskrift om tvungent psykisk helsevern uten dognopphold i institusjon // Norsk Lovtidend, I, 2000, hefte 26.
Сходная система нормативно-правового регулирования существует в Дании, где в настоящее время действует базовый Закон об использовании ограничения в психиатрии, введенный в действие Приказом Министерства здоровья и профилактики Дании (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse) <32> от 1 ноября 2006 г. N 1111 <33>, а также ряд подзаконных актов, принятых в целях его реализации. Особо отметить следует Приказ от 15 декабря 2004 г. N 1337, устанавливающий необходимость организации в психиатрических учреждениях условий для выражения пациентами их взглядов по общим вопросам, проблемам укомплектованности и организованности лечебного процесса, т. е. позволяющий пациенту влиять на функционирование учреждения. Издан также Приказ от 14 декабря 2006 г. N 1495 об адвокатах для пациентов. Иные акты во многом тематически корреспондируют с охарактеризованными выше норвежскими аналогами. ——————————— <32> Используемый термин «указ» является условным, поскольку в датском праве наименования данных актов отличаются, однако на английский язык все они переводятся, как правило, единым термином «order», что значит «указ» или «приказ». <33> Bekendtgmrelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien // Lovtidende, A, 2006, No. 180.
В некоторых государствах имеются законодательные прецеденты по принятию актов, регулирующих оказание психиатрической помощи при отдельных заболеваниях. Так, например, в Аргентине действует Закон от 7 марта 2001 г. N 25404 о принятии мер по защите лиц, страдающих эпилепсией <34>. ——————————— <34> Ley N 25404 de 7 de Marzo de 2001 «Adopcion de medidas de proteccion para las personas que padecen epilepsia» // Boletin oficial, 3 de Abril de 2001.
Проведенный сравнительно-правовой анализ позволяет прийти к некоторым выводам. В первую очередь обращает на себя внимание то обстоятельство, что спектр вопросов, регулируемых психиатрическим законодательством, а также их структура в разных государствах в целом довольно схожи. Этот факт обусловлен тем, что юридический инструментарий, облекая в правовую форму наилучшие из объективно доступных стандартов обеспечения основных гарантий больному, манипулирует прежде всего медицинским субстратом, который ввиду общности человеческой природы не имеет выраженных национальных различий. Все исследованные акты предусматривают возможность недобровольной госпитализации лица, страдающего психическим заболеванием. Различие между ними состоит, по существу, лишь в процессуальной стороне вопроса: в одних случаях решение о помещении в стационар принимается судом общей юрисдикции, в других — специализированным трибуналом. Важно, однако, то, что решение в обязательном порядке принимается структурой, наделенной властными полномочиями в силу своей публично-правовой природы. На наш взгляд, учреждение специализированных трибуналов для оценки необходимости госпитализации лица в недобровольном порядке в Российской Федерации вряд ли можно признать обоснованным, однако внедрение дополнительных гарантий судебной защиты лиц, в отношении которых ведется производство о признании недееспособным или же недобровольной госпитализации, представляется весьма целесообразным. Особенно ярко вырисовывается данная целесообразность в свете формирующихся международных тенденций защиты прав человека. В частности, решение Европейского суда по правам человека по дел у Shtukaturov v. Russia (2008) и последующее Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 27 февраля 2009 г. N 4-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 37, 52, 135, 222, 284, 286 и 379.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и части четвертой статьи 28 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в связи с жалобами граждан Ю. К. Гудковой, П. В. Штукатурова и М. А. Яшиной» <35> повлекли за собой серьезные преобразования действующей нормативно-правовой базы. ——————————— <35> Собрание законодательства Российской Федерации. 2009. N 11. Ст. 1367.
Конституционный Суд Российской Федерации отметил, что ряд норм ГПК РФ не соответствуют Конституции Российской Федерации в той мере, в какой эти нормы по смыслу, придаваемому им сложившейся правоприменительной практикой в системе действующего правового регулирования кассационного и надзорного производства, не позволяют гражданину, признанному судом недееспособным, обжаловать решение суда в кассационном и надзорном порядке в случаях, когда суд первой инстанции не предоставил этому гражданину возможность изложить свою позицию лично либо через выбранных им представителей, при том что его присутствие в судебном заседании не было признано опасным для его жизни либо здоровья или для жизни либо здоровья окружающих. Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации подготовлен к рассмотрению во втором чтении проект федерального закона «О внесении изменений в статью 284 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации», который предусматривает необходимость надлежащего извещения о времени и месте судебного заседания как граждан, в отношении которых подано заявление о признании их недееспособными, так и граждан, в отношении которых подано заявление об ограничении их дееспособности или об ограничении либо лишении права самостоятельно распоряжаться своими доходами. Проектом устанавливается, что в случае, когда гражданин, в отношении которого подано заявление о признании его недееспособным, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрение дела в его отсутствие допускается, если причины его неявки признаны судом неуважительными. В отдельных государствах предусмотрены весьма гибкие формы принудительного лечения: от принудительной госпитализации в круглосуточный стационар до лечения в общине или лечения в дневном стационаре. В настоящее время амбулаторное принудительное лечение (как аналог принудительного лечения в общине) достаточно широко используется в России. Опыт организованного в Норвегии принудительного лечения в дневном стационаре также мог бы, на наш взгляд, быть эффективно использован в российском законодательстве. Представляется целесообразной большая детализация прав лиц, страдающих психическими заболеваниями, в актуальном федеральном законодательстве России. В заключение следует отметить, что идеи, составившие ключевые элементы в современных системах оказания психиатрической помощи ряда государств, были озвучены российскими учеными в конце XIX — начале XX в. Так, в 1887 г. российский психиатр Н. В. Константиновский предложил определение не только врачами, но и судом показаний для госпитализации душевнобольных в психиатрическое учреждение, защиту государством их имущественных интересов, а также законодательное регулирование условий содержания пациентов в психиатрических лечебницах <36>. Упомянутый в начале статьи Н. Н. Баженов в своем законопроекте, презентованном Первому съезду русских психиатров, придерживался следующих основных принципов: ——————————— <36> Константиновский Н. В. Труды 1-го съезда отечественных психиатров. М., 1887. С. 521 — 610.
распространение государственной заботы на всех душевнобольных страны и указания тех мероприятий, посредством которых должна осуществляться эта задача, и тех органов центральной власти и самоуправления, на кого эти обязанности возлагаются; соблюдение условий, при которых допустимо лечение на дому пациента, в собственной семье; создание достаточных гарантий того, что при помещении пациента в специальное учреждение неприкосновенность его личности и индивидуальная свобода будут нарушены только тогда, когда это императивно диктуется постигшей его психической болезнью. Первые два принципа, по мнению автора, должны были обеспечиваться деятельностью не только медицинского персонала, но также участием земства и государства, в том числе судов, через установление опеки над душевнобольными и восстановление их правоспособности. Соблюдение третьего из указанных принципов возможно было, по мнению Н. Н. Баженова, лишь через установление законодательных положений, обеспечивающих предупреждение случаев злоупотреблений со стороны работников психиатрических учреждений. Оптимизация законодательства Российской Федерации, регулирующего оказание психиатрической помощи населению, должна осуществляться с учетом положительного опыта, накопленного отечественной и зарубежной юридической и медицинской наукой и практикой, в том числе в соответствии со сложившимися социально-политическими и историческими реалиями.
