(Эртель Л. А.) («Административное право и процесс», 2006, N 2)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КАК АВТОНОМНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Л. А. ЭРТЕЛЬ
Эртель Л. А., доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин Адыгейского филиала Московского открытого социального университета, кандидат медицинских наук.
Рассмотрим теорию информированного согласия, учитывая определение информированного согласия как автономное разрешение на медицинское вмешательство. Последовательно остановимся на основных элементах информированного согласия — стремление, понимание и добровольность. В научной литературе определение истинного информированного согласия как автономного разрешения рассматривается как теория автономных действий. Действие автономно, если оно выполнено: 1) преднамеренно, 2) с пониманием и 3) без контролирующих воздействий. Следовательно, истинное информированное согласие — это согласие, которое дается преднамеренно, с пониманием и без управляющих воздействий. За исключением намеренности, именно эти условия могут быть удовлетворены в большей или меньшей степени, поэтому можно сказать, что действия автономны по степеням. В литературе встречаются и два других критерия, а именно что решение должно быть хорошо аргументировано и что человек, принимающий решение, должен обладать набором разумно устойчивых и последовательных ценностей, которые он подтверждает как его собственные. Теперь подробнее остановимся на основных элементах информированного согласия. Первое условие для автономного действия — преднамеренность. Преднамеренные действия — это действия, которые являются сознательно желанными, даже если их не хотят осуществлять, но, например, только допускают. Если удовлетворены другие два условия автономного действия, то действительно сложно представить ситуацию, в которой согласие дается непреднамеренно. Второе условие — понимание — определено следующим образом: «Человек имеет полное или завершенное понимание действия, если есть полностью адекватное представление всех релевантных суждений или утверждений, которые правильно описывают характер действия, и обозримые последствия, и возможные результаты, которые могли бы следовать в результате выполнения или невыполнения действия» <1>. Для того чтобы действие было реально автономным, требуется только реальное понимание (в противоположность полному пониманию). Это означает, что пациент должен понять и факт, что он дает разрешение, и всю материальную информацию, имеющую отношение к лечению или процедуре, которую он разрешает. Стандарт, используемый в этом случае, устанавливает качество и количество информации, необходимой для достижения реального понимания, и является поэтому субъективным. Теоретически неважно, как достигается это реальное понимание. Практически пациент будет обычно достигать понимания через информацию, которая раскрыта ему его врачом, и здесь важна не раскрытая информация, а степень достигнутого понимания. Однако в юридической и клинической практике (и также в разной этической литературе по информированному согласию) раскрытие информации отделено от понимания. В американском законодательстве было разработано три стандарта, чтобы определить характер и количество информации, которая должна быть раскрыта. Самый первый из них — это стандарт «профессиональной практики», из которого следует, что пациенту нужно дать столько информации, как принято везде в медицинской практике. То, что должен открыть врач, определяется тем, что бы раскрыл любой другой «разумный» практикующий врач или юрист при тех же самых обстоятельствах. Позже появился стандарт «объективного» или «разумного человека», который требует, чтобы пациенту была дана информация, которую любой «разумный человек» в той же самой ситуации нашел бы уместной и необходимой для принятия информированного решения. Наконец, «субъективный» стандарт сосредоточен, скорее, на информационных потребностях определенного пациента. В Соединенных Штатах наиболее широко используется стандарт «разумного человека», в то время как Великобритания использует стандарт профессиональной практики, а в Германии субъективный стандарт <2>. Согласно взглядам E. H. Hulst врач должен сообщить пациенту те аспекты, которые являются существенными с точки зрения пациента <3>. Все эти стандарты связаны с практическими и теоретическими проблемами. Неясно, например, существует ли отдельный стандарт раскрытия в медицинской профессии; в какой степени обязательно требование раскрытия верной информации и в нужном объеме. Стандарт разумного человека должен бороться с такими же проблемами. Не очевидно, что каждый пациент мог бы все еще нуждаться в определенной информации, которая отличалась бы от информации разумного человека. С этической стороны и стандарт профессиональной практики, и стандарт разумного человека будут не в состоянии защитить автономию пациента и поэтому вообще отклоняются (например, Faden R. R. & Beauchamp T. L. <1>; Brock D. W. <4>; Goldworth A. <2>). Поэтому субъективный стандарт с этической точки зрения выглядит предпочтительнее, потому что это лучшие гарантии (пациент получает необходимую ему информацию для того, чтобы принять верное информированное и автономное решение). Недостаток этого стандарта в том, что, может быть трудно и для врача, и для пациента определить, какая требуется информация. Врач должен будет выяснить, что хочет знать пациент, в то время как пациент, являясь обывателем, часто сможет сообщить, какая информация ему нужна, только после ее получения. При использовании субъективного стандарта становится ясной неотделимость информации от понимания. Предлагается развивать реальное понимание среди пациентов — эффективное общение, окончательная цель которого — разделенное понимание между доктором и пациентом. Это означает, что через процесс общения обе стороны подходят к разделению понимания терминов разрешения и характера того, что разрешается. Разделенное понимание означает, что к субъективному стандарту информации должен быть добавлен экстрасубъективный компонент, так как пациент должен понять некоторый минимум информации, если должно быть достигнуто разделенное понимание. Например, пациент должен обладать, по крайней мере, минимальным пониманием характера предложенного вмешательства. В литературе встречается термин «основные открытия» для определения этого минимума информации. Сами по себе основные открытия недостаточны, чтобы гарантировать разделенное понимание, но они должны служить началом процесса общения, через который его можно достигнуть. Основные открытия должны содержать: факты, которые пациенты обычно рассматривают материальными, факты, которые, по мнению врача, должны быть материальными (его рекомендация и причины для этой рекомендации), и то, что необходимо сказать, чтобы установить цель поиска согласия и значение согласия как акта разрешения. Юридическая и клиническая практика, кажется, хорошо соотносится с этой идеей основных открытий, так как вообще соглашается с тем, что пациент должен получить некоторую информацию относительно диагноза, прогноза, характера, полезности и рисков предложенного лечения и возможных альтернатив этому лечению. Много авторов подчеркивают важность общения между доктором и пациентом (Katz J. <5>, Brock D. W. <6>). Хотя эти авторы по-разному понимают, каким должно быть это общение, но все они настаивают на необходимости вступить в диалог с пациентом вместо предложения ему одностороннего потока информации. Практическая проблема относительно условия понимания состоит в том, что многочисленные психологические механизмы могут препятствовать сообщению и пониманию информации. Например, информационная перегрузка, как известно, способствует меньшему пониманию; стресс, страх и другие эмоции могут отрицательно повлиять и на память, и на понимание; и еще — воспринимать риски очень трудно. Другая проблема, связанная с условием понимания, это ложные представления. Пациентов могут удерживать их представления о ситуации или о предложенном вмешательстве как неправильные. Наконец, применение субъективного стандарта отнимает много времени и налагает большие требования на профессионала в смысле коммуникативных навыков и психологического понимания. С юридической и практической точек зрения остается вопрос о тех времени и усилии, которые профессионал обязан вложить в выздоровление в соответствии с требованиями субъективного стандарта. В этом случае допустимо еще одно замечание. Со стороны практикующего врача раскрытие информации пациенту служит многочисленным клиническим целям, помимо получения информированного согласия. В конце концов, это также способствует сотрудничеству с пациентом, дает уверенность, усиливает доверительные отношения и помогает пациенту приспособиться к проявлениям его болезни. Это означает, что информирование пациентов — это очень важный аспект медицинской практики, а не просто средство получения информированного согласия. Третье условие автономного действия — отсутствие контроля. Различаются три категории влияния. Первое: принуждение означает, что один человек преднамеренно и успешно пробует повлиять на другого человека, угрожая ему и явно, и косвенно. Во-вторых, убеждение — это намеренная и успешная попытка повлиять на кого-то через обращение к разуму. Уговаривающий излагает причины для принятия конкретного решения, но человек, которого он пробует убедить, может сам решить, являются ли они серьезными основаниями, хочет ли он принять их и хочет ли он базировать на них свое решение. По этой причине убеждение никогда не управляет. Наконец, манипуляция — это название категории влияний, которые не являются ни принудительными, ни убедительными, но более или менее могут управлять. Есть три вида манипуляции: манипуляция выборами (например, предложениями или отразимыми угрозами), манипуляция информацией (ложная, скрытая или искаженная информация и т. д.) и психологическая манипуляция (например, лесть, стимулирование вины, подсознательное предложение). Манипуляция рассматривается как главная угроза добровольности. Из-за эмоций, возникших при серьезных заболеваниях, и из-за социальных ожиданий пациенты часто более подвержены манипуляции, чем здоровые люди. Однако это не причина доказывать, как делают некоторые врачи, что информированное согласие является бессмысленным. Наоборот, это причина предпринимать больше усилий, чтобы помочь людям осуществить их право на самоопределение.
Литература:
1. Faden R. R. & Beauchamp T. L. (1986). A history and theory of informed consent, Oxford University Press, New York. 2. Goldworth A. (1986). Informed consent revisited. Cambridge Quarterly of Health Ethics, Ethics. Vol. 5. Р. 214 — 220. 3. Hulst E. H. Empirical medical Ethics // Journal of Medical Ethics. 1995. V. 14. Р. 209 — 221. 4. Brock D. W. Paternalism and Autonomy // Ethics. V. 5. Р. 105 — 112. 5. Katz J. (1984). The silent world of doctor and patient. The Free Press, N. Y. 6. Brock D. W. Paternalism and Autonomy // Ethics. V. 5. Р. 105 — 112.
