О многообразии и особенностях правовых форм управления объектами здравоохранения на основе принципа децентрализации при реформе управления здравоохранением

(Беневоленская З. Э.)

(«Социальное и пенсионное право», 2006, N 2)

О МНОГООБРАЗИИ И ОСОБЕННОСТЯХ ПРАВОВЫХ ФОРМ УПРАВЛЕНИЯ

ОБЪЕКТАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ПРИНЦИПА

ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИИ ПРИ РЕФОРМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

З. Э. БЕНЕВОЛЕНСКАЯ

Беневоленская З. Э., кандидат юридических наук.

1. Главное, что следует учитывать при реформе управления объектами здравоохранения или медицинского обслуживания, — это то, что медицина является сферой социальной и стратегически значимой. При современном имущественном положении большинства населения глобальная коммерциализация здравоохранения недопустима. Основополагающим источником материальных, финансовых и людских ресурсов в здравоохранении был и остается бюджет.

В сфере здравоохранения необходимо прежде всего наладить эффективное управление материальными, финансовыми и людскими ресурсами и обеспечить и довести имеющиеся в распоряжении государства и государственных учреждении здравоохранения ресурсы до конечного потребителя.

Одно из наиболее важных качеств системы здравоохранения — это ее полная прозрачность для контролирующего органа, направляющего бюджетные средства в сферу медицинского обслуживания, и для общественности, наполняющей средствами фонды ОМС.

Добиться этого можно при условии усовершенствования отчетности учреждений здравоохранения, ее упрощения и унификации, повышения квалификации и увеличения состава проверяющих финансы служб, а также путем усиления гражданско-правовой и имущественной ответственности руководителей медицинских учреждений за грамотное финансовое управление ресурсами, предоставляемыми в их распоряжение.

2. Правовые формы, на основе которых предполагается сегодня реформировать медицинские учреждения, в том числе учреждения первичного звена, — это:

— приватизация;

— концессионное соглашение;

— аренда;

— доверительное управление;

— создание автономных некоммерческих организаций;

— сохранение учреждений, основанных на праве оперативного управления.

3. Учреждения здравоохранения, основанные на праве оперативного управления как остаточное явление советской медицины, имеют право на существование, хотя нуждаются в дополнительном законодательном регулировании. Их публичный статус обязывает ставить общественность в известность об их правовом статусе, имущественных ресурсах и направлениях их использования. Необходимо принятие закона о медицинских учреждениях, полностью освещающего для публики правовые основы их деятельности, взаимоотношение с гражданами, с бюджетом, системой ОМС и контролирующими органами. Система учреждений здравоохранения должна стать прозрачной. Конструкция учреждений при ее надлежащем законодательном регулировании гарантирует сохранение стратегического статуса здравоохранения, стратегическую принадлежность медицинских учреждений к государству как в имущественном плане (право собственности), так и в плане людских ресурсов (сохранение персонального состава НИИ, содержащих ценные для страны кадры).

Проблемой управления учреждениями является их недостаточное законодательное регулирование, не позволяющее общественности, потребляющей медицинские услуги, знать правовое регулирование реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Учреждения находятся в режиме административно-правового регулирования, что в современном российском обществе уже недопустимо.

4. Реформирование научных учреждений здравоохранения представляется вместе с тем возможным по двум направлениям в зависимости от приоритета:

— модернизация имущественной основы (концессионное соглашение), которое, скорее всего и наиболее вероятно, повлечет в силу своей сугубо имущественной направленности уничтожение научного кадрового потенциала;

— сохранение материальной и кадровой базы НИИ с элементами частичной модернизации с направленностью на эффективное управление материальными и людскими ресурсами (доверительное управление имуществом в интересах государства).

Приватизация НИИ, равно как создание на их основе автономных некоммерческих организаций, недопустимы, так как приводят к утрате права государственной собственности на имущество НИИ и, соответственно, исключению этих учреждений из числа государственно и стратегически значимых.

Аренда как гражданско-правовая конструкция в силу своего высокого имущественного элемента и узкого договорного содержания изначально не преследует цель сохранения материального и персонального состава ресурсов НИИ и приводит, соответственно, к вечной нецелевой субаренде, благодаря которой эти несчастные НИИ и выживают.

По нашему мнению, НИИ следует реформировать на основе модели доверительного управления имуществом. Данная модель, несомненно, в основе своей является имущественной, включающей, кстати, согласно ст. 128 ГК РФ в понятие «имущество» имущественные права. Однако доверительный управляющий действует в интересах учредителя доверительного управления, т. е. собственника имущества НИИ.

Отдельный вопрос представляет собой статус доверительного управляющего. В настоящее время по закону в качестве общего правила доверительным управляющим являются индивидуальный предприниматель или коммерческая организация и лишь по основаниям, предусмотренным законом, доверительным управляющим может быть гражданин или некоммерческая организация. Учитывая стратегическую специфику и некоммерческий характер здравоохранения вообще, можно в порядке исключения предусмотреть законодательно норму о том, что в случае передачи имущества здравоохранения в доверительное управление доверительным управляющим могут быть гражданин или некоммерческая организация. Вопрос статуса доверительного управляющего принципиально важен все же потому, что с ним связаны вопросы имущественной и гражданско-правовой ответственности доверительного управляющего за результаты своего управления. Вместе с тем наделить директора НИИ статусом индивидуального предпринимателя в силу сложившегося менталитета и стереотипов представляется маловероятным. Здесь следует сделать однозначный выбор:

— индивидуальный предприниматель — легальный коммерческий интерес — ответственность без вины;

— гражданин — легальный отказ от коммерческого интереса — ответственность без вины по общему правилу, но допускается доказывание отсутствия вины по суду (см. далее).

Доверительное управление имуществом допускает варианты сочетания имущественных и не имущественных интересов государства-учредителя, преподаваемых доверительным управляющим и тем имеет свою несомненную ценность как правовая модель. Стратегические цели государства и повышение эффективности управления наукой вполне совместимы в договоре доверительного управления имуществом как установленные и обязательные для управляющего интересы учредителя.

В отличие от этого концессионное соглашение, например, имеет в качестве своего объекта недвижимое имущество (ст. 3 Закона), и буквальный анализ упомянутого закона не позволяет сделать вывод о том, что реконструкция объектов здравоохранения (в данном случае НИИ) позволит наладить эффективное управление этими сложными комплексами. Цели сохранения объектов здравоохранения упомянутый закон однозначно не преследует, поскольку по концессионному соглашению создается или модернизируется недвижимое имущество, и не более того.

5. Что касается первичного звена системы здравоохранения, то к ним применимы по принципу диверсификации управленческих рисков все вышеперечисленные правовые формы:

— приватизация (при низкой стратегической значимости объекта);

— концессионное соглашение (при однозначной необходимости и оправданности модернизации);

— аренда (не учитывает специфики некоммерческого статуса объектов здравоохранения, допускается в случаях низкой стратегической значимости объекта, если по условиям реформирования необходимо все же сохранить право государственной собственности на имущество);

— доверительное управление (при необходимости внедрения в управление стратегическим объектом коммерческих начал управления, обеспечения разумного сочетания некоммерческих (стратегических) целей и коммерческих интересов), при этом однозначно обеспечивается сохранение права государственной собственности;

— создание автономных некоммерческих организаций (при низкой стратегической значимости объекта);

— сохранение учреждений, основанных на праве оперативного управления (высокая стратегическая и социальная значимость объекта, не допускающая коммерческого интереса в принципе).

6. Стратегическая значимость объектов здравоохранения и их социальная значимость практически совпадают. То, что жизненно важно для человека, жизненно важно и для государства в целом, гарантирующего гражданину право на жизнь. Например, служба скорой помощи должна сохранить статус учреждения.

Следующий уровень значимости: военные медицинские учреждения, психоневрологические диспансеры и больницы, тюремные госпитали, онкологические учреждения.

Далее следуют больницы и поликлиники общего профиля, непосредственно обслуживающие народонаселение. На этом уровне и допустима частичная коммерциализация медицины. И именно эти объекты и обязаны в первую очередь обеспечить гражданам равное право на медицинскую помощь. Недостаток происходящей стихийной коммерциализации этого звена заключается именно в том, что равного права на медицинскую помощь не обеспечивается и нет унифицированной правовой формы, которая бы обеспечивала сочетание социальных целей здравоохранения, доступность медицинской помощи и одновременно постепенное унифицированное внедрение в эту сферу коммерческих начал.

Таким образом, система здравоохранения должна быть структурирована по социальной (стратегической) значимости, и в зависимости от этого должна быть избрана правовая форма управления медицинским учреждением.

7. Несколько более подробно о доверительном управлении объектом здравоохранения.

Доверительный управляющий имуществом должен быть предпринимателем или коммерческой организацией по общему правилу, поскольку с этим статусом связана его имущественная ответственность за результаты своего управления. Строгая логичная последовательность законодателя заключается в том, что со статусом доверительного управляющего связана его имущественная ответственность за результаты управления. Вот, пожалуй, единственное и главное препятствие на пути внедрения доверительного управления имуществом в сферу медицины и здравоохранения.

Поэтому в данной сфере мы предлагаем в виде исключения возможность предусмотреть в законодательстве правило, что в случае перехода имущества учреждения здравоохранения в доверительное управление доверительным управляющим являются гражданин или некоммерческая организация.

Согласно ст. 1022 ГК РФ «Ответственность доверительного управляющего»:

«Доверительный управляющий, не проявивший при доверительном управлении имуществом должной заботливости об интересах выгодоприобретателя или учредителя управления, возмещает выгодоприобретателю упущенную выгоду за время доверительного управления имуществом, а учредителю управления убытки, причиненные утратой или повреждением имущества, с учетом его естественного износа, а также упущенную выгоду.

ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ УПРАВЛЯЮЩИЙ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕННЫЕ УБЫТКИ, ЕСЛИ НЕ ДОКАЖЕТ, ЧТО ЭТИ УБЫТКИ ПРОИЗОШЛИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПРЕОДОЛИМОЙ СИЛЫ ЛИБО ДЕЙСТВИЙ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ИЛИ УЧРЕДИТЕЛЯ УПРАВЛЕНИЯ» (выделено мной. — Б. З.).

И согласно ст. 401 ГК РФ «Основания ответственности за нарушение обязательства»:

«Лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

ЛИЦО ПРИЗНАЕТСЯ НЕВИНОВНЫМ, ЕСЛИ ПРИ ТОЙ СТЕПЕНИ ЗАБОТЛИВОСТИ И ОСМОТРИТЕЛЬНОСТИ, КАКАЯ ОТ НЕГО ТРЕБОВАЛАСЬ ПО ХАРАКТЕРУ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И УСЛОВИЯМ ОБОРОТА, ОНО ПРИНЯЛО ВСЕ МЕРЫ ДЛЯ НАДЛЕЖАЩЕГО ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА» (выделено мной. — Б. З.).

Таким образом, доверительный управляющий — гражданин несет ответственность без вины, но может доказать, что принял все меры для надлежащего выполнения обязательств, и тогда будет признан невиновным, очевидно, уже судом.

В остальном модель доверительного управления имуществом возможна к применению в системе здравоохранения, в том числе первичным звеном.

Во-первых, доверительный управляющий действует в интересах учредителя управления, т. е. государство в лице полномочных органов в области здравоохранения вправе обозначить для доверительного управляющего стратегические и социальные задачи и проконтролировать их исполнение. Это обеспечивается гл. 53 ГК РФ уже сейчас. В договоре доверительного управления следует установить, какие именно социальные интересы и задачи, установленные государством, доверительный управляющий обязан обеспечивать, какие параметры медицинского обслуживания населения он должен соблюдать.

Во-вторых, доверительное управление, в отличие от приватизации и от создания автономных некоммерческих организаций, позволяет сохранить право собственности на имущество, ранее принадлежавшее учреждению здравоохранения, что обеспечивает сохранение стратегической значимости объектов здравоохранения.

В-третьих, широкое понятие интереса учредителя, в котором действует доверительный управляющий, позволяет сочетать в доверительном управлении социально-стратегические и коммерческие аспекты деятельности объекта здравоохранения. В составе trust fund, пребывающем в доверительном управлении, аккумулируются средства бюджета, ОМС и средства, поступающие от населения непосредственно за оказываемые платные услуги. Именно в области распределения trust fund и должна быть налажена отчетность, обеспечиваемая моделью доверительного управления законодательно, из которой видно, что доверительный управляющий объектом здравоохранения распределяет указанные средства добросовестно, в соответствии с поставленными государством целями и задачами и соблюдает непреложно конституционный принцип равного права граждан на получение медицинской помощи.

В-четвертых, общее гражданско-правовое регулирование даже сейчас, до принятия закона о доверительном управлении имуществом, позволяет наладить систему отчетности доверительного управляющего перед государством-учредителем. Пользуясь ситуацией перехода на новую модель управления, нужно наладить прозрачность управления объектом здравоохранения и увеличить число параметров контроля отчетности.

В-пятых, в отличие от популярной ныне концессии доверительное управление имуществом позволяет сочетать имущественные и неимущественные интересы учредителя, обязательные для доверительного управляющего, а также сохранить персональный кадровый состав медицинских учреждений, в том числе НИИ в сфере здравоохранения, поскольку стратегический интерес может на этот вопрос распространяться. Стратегический интерес учредителя — широкое понятие, нуждающееся в наполнении в законодательном и договорном порядке. Оно позволяет установить в отношении стратегии и тактики управления самые разнообразные требования и параметры. Например, установление требования к качеству оказываемых медицинских услуг, что может составлять стратегический интерес учредителя на данном этапе развития здравоохранения. Интерес учредителя может включать самые различные требования, касающиеся стратегии и тактики доверительного управления.

В-шестых, доверительное управление имуществом в силу своей природы направлено в первую очередь на сохранение и приумножение trust fund. В нем высока роль грамотного финансового управления объектом здравоохранения.

——————————————————————