Ю. Н. Андреев, судья Воронежского областного суда, доктор юридических наук.
Помимо Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) оказание медицинских услуг в Российской Федерации регулируется Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденными Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. N 5487-1 с последующими дополнениями и изменениями (далее — Основы) <1>; Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» (с последующими изменениями) <2>; Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее — Правила), утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 <3>, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации <4> и ее субъектов, а также общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации, являющимися составной частью нашей национальной правовой системы (ст. 7 ГК РФ) <5>. ——————————— <1> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. <2> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140. <3> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 194. <4> См.: Федеральные законы: от 30 марта 1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (СЗ РФ. 1999. N 14. Ст. 1650); от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62); от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913); от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920); от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736) и др. <5> См. ст. 25 Всеобщей декларации прав человека; ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах; ст. 2 Протокола N 1 к Европейской конвенции о защите прав человека // Международное право: Действующие нормативные акты. М., 1999.
Платные медицинские услуги предоставляются дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи на договорной основе в рамках гл. 39 ГК РФ <6>. ——————————— <6> Следует заметить, что услуги, предусматривающие не восстановление здоровья, лечение человека, а изменяющие, улучшающие внешний вид пациента (например, косметологические) или относящиеся к созданию более улучшенных, комфортных условий лечения, содержания больного в палате, не относятся к категории медицинских услуг.
Согласно ст. 20 Основ при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Они также имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, а также условия и порядок их обеспечения льготной протезно-ортопедической и зубопротезной помощью определяются законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации. Отдельные группы населения нашей страны имеют дополнительные права на бесплатное медицинское обслуживание в случаях и порядке, предусмотренных Основами. 26 ноября 2004 г. Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи на 2005 г. <7>, согласно которой Министерству здравоохранения и социального развития РФ было поручено внести до 1 июня 2005 г. в установленном порядке в Правительство РФ предложения об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи на 2006 г., а до 1 июля 2006 г. представить доклад о ходе реализации Программы за 2005 г. Новая Программа определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в 2005 г., медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней. Кроме того, она определяет нормативы объемов медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; подушевые нормативы финансирования Программы. ——————————— <7> СПС «КонсультантПлюс».
В рамках этой Программы гражданам России бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи: а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах; б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов; в) стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. К медицинским услугам относятся услуги по профилактике, диагностике, лечению заболеваний, реабилитации больных, медицинские процедуры, консультации и иные действия, направленные на поддержание и восстановление здоровья человека <8>. ——————————— <8> См.: проект Федерального закона «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», 1999 г. СПС «КонсультантПлюс».
В Общероссийском классификаторе услуг населению, утвержденном Постановлением Госстандарта РФ от 28 июня 1993 г. N 163 (в ред. от 1 июля 2003 г.) <9>, содержится перечень медицинских услуг, разделяемых на группы, подгруппы и виды деятельности по целевому функциональному назначению. ——————————— <9> СПС «КонсультантПлюс».
Для платных медицинских услуг, регулируемых в числе других гл. 39 ГК РФ, характерно: а) оказание медицинской помощи (начиная с определения диагноза, сбора анамнеза, выбора эффективного пути лечения и заканчивая собственно лечением) на возмездной основе с целью улучшения здоровья пациента и его выздоровления, что является медицинским вмешательством в организм человека; б) оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, создающий определенный экономический эффект, но оно не преследует получение вещественного результата; в) оказание медицинской услуги тесно связано с личностью исполнителя; г) положительный исход платного медицинского вмешательства (так же как и бесплатного) не всегда гарантирован <10>. ——————————— <10> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 14; она же. О правовой природе договора оказания медицинских услуг // Актуальные проблемы гражданского права: Сборник статей / Под ред. О. Ю. Шилохвоста. М., 2004. С. 348 — 381.
К медицинской деятельности, к оказанию медицинских услуг на возмездной (платной) основе государство предъявляет ряд дополнительных требований и условий как в отношении самих исполнителей этих услуг, так и качества оказываемых платных медицинских услуг, ввиду важности сферы осуществления этой деятельности для жизни и здоровья наших граждан. В первую очередь это относится к обязательному лицензированию платных медицинских услуг. Как указано в ст. 15 Основ, медицинская деятельность подлежит лицензированию в соответствии с законодательством РФ <11>. Статьей 56 Основ право на занятие частной медицинской практикой предоставлено лицам, получившим диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. Разрешение на занятие частной медицинской практикой выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499 (с последующими изменениями), (далее по тексту — Положение) <12> содержит подробные сведения о порядке выдачи лицензии на занятие медицинской деятельностью, о требованиях к претендентам на занятие такого рода деятельностью, о контроле за такой деятельностью, о круге лицензирующих органов. ——————————— <11> См.: Федеральный закон от 8 августа 2001 г. (с дальнейшими изменениями и дополнениями) «О лицензировании отдельных видов деятельности», в частности ст. 17 // СЗ РФ. 2001. N 33 (ч. 1). Ст. 3430. <12> СПС «КонсультантПлюс».
Помимо лицензии медицинские учреждения, оказывающие платные медицинские услуги, должны иметь соответствующий сертификат на занятие такого рода деятельностью, а государственные и муниципальные медицинские учреждения, оказывающие платные медицинские услуги населению, еще и специальное разрешение соответствующего органа управления здравоохранения <13>. ——————————— <13> Пункт 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Правила относят к разряду медицинских учреждений лечебно-профилактические учреждения независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательские институты и государственные медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования (в дальнейшем — медицинские учреждения). Интересно заметить, что правомерность предоставления государственным и муниципальным медицинским учреждениям права на оказание платной медицинской помощи комментируемыми Правилами была предметом обсуждения Верховного Суда РФ в связи с поступившей жалобой гражданина Ф. Ф. обратился в Верховный Суд РФ с жалобой на предмет отмены Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (п. п. 1, 4, 7 Правил), ссылаясь на то, что в нарушение требований Конституции РФ и Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан об оказании гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оспариваемый нормативный правовой акт допускает предоставление платных медицинских услуг в названных медицинских учреждениях. Как пояснили в судебном заседании заявитель Ф. и его представитель, действующее законодательство не предусматривает оказание государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг. Оспариваемое Постановление Правительства РФ создает препятствия осуществлению гражданином его права на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и незаконно возлагает на гражданина обязанность оплаты медицинских услуг в этих учреждениях. Представитель Правительства РФ пояснил в суде, что оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Согласно ст. 20 Основ гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ. Статьи 50 и 120 ГК РФ не запрещают некоммерческим организациям, в частности государственным и муниципальным медицинским учреждениям, оказывать платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Верховный Суд РФ пришел к обоснованному выводу о том, что положения п. п. 1, 4, 7 Правил адресованы государственным и муниципальным медицинским учреждениям и ни в коей мере не затрагивают права и охраняемые законом интересы граждан. Эти пункты соответствуют действующему законодательству, изданы в пределах полномочий Правительства РФ и не нарушают гражданские права и охраняемые законом интересы граждан <14>. ——————————— <14> См.: решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364.
Положение о лицензировании медицинской деятельности дает весьма важное для правоприменения понятие «медицинская деятельность» и включает в это понятие выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, а также проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий, медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях (п. 3). Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями определены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи (п. 2) <15>. ——————————— <15> Следует заметить, что Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.
В связи с изложенным определенный интерес вызывает рассмотренное кассационной коллегией Верховного Суда РФ гражданское дело по жалобе О. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г., которым в удовлетворении заявленного требования отказано. Кассационная коллегия установила, что О. обратилась в Верховный Суд РФ с жалобой о признании недействительным п. 3 данного Положения, включающего в медицинскую деятельность медицинские работы и услуги по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях. О. ссылалась на то, что названный пункт Положения не соответствует закону, издан с превышением полномочий Минздрава РФ и нарушает право заявительницы на занятие медицинской деятельностью. Верховный Суд РФ отказал в удовлетворении жалобы о признании недействительным п. 3 Положения. В кассационной жалобе О. поставила вопрос об отмене судебного решения, ссылаясь на ошибочность выводов суда о соответствии п. 3 Положения закону. Кассационная коллегия не нашла оснований к отмене судебного решения по следующим основаниям. Отказывая в удовлетворении заявленного требования, Верховный Суд РФ правильно исходил из того, что п. 3 Положения раскрывает понятие «медицинская деятельность» путем установления перечня конкретных видов работ и услуг. Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» предусматривает в качестве одного из видов лицензируемой деятельности именно медицинскую деятельность. Утверждение положений о лицензировании конкретных видов деятельности отнесено Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» к компетенции Правительства РФ. Как правильно указал суд в своем решении, если лицензиат желает расширить перечень оказываемых работ и услуг по медицинской деятельности, он должен представить в лицензирующий орган сертификат специалиста, который согласно Основам выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций. Приведенные выше нормы Закона подтверждают вывод суда о соответствии п. 3 Положения требованиям закона и о том, что этот пункт издан Правительством РФ в пределах имеющихся у него полномочий. Из материалов дела усматривается, что О., поддерживая заявленное требование, подменила понятие «медицинская деятельность» как вид лицензируемой деятельности, регулируемой Правительством РФ, принципиально другим понятием — «медицинская помощь», в связи с чем ссылка истицы на ст. 20 Основ, регламентирующую право граждан на медико-социальную помощь и перечисляющую основные составляющие этой помощи, несостоятельна <16>. ——————————— <16> Определение Кассационной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 28 января 2003 г. N КАС03-06.
Конституционный Суд РФ придерживается позиции, согласно которой оказание медицинских услуг в виде изготовления зубных протезов относится к договору возмездного оказания услуг. Так, в своей жалобе гражданка М. оспаривала конституционность п. 2 ст. 779 ГК, согласно которому правила гл. 39 Кодекса («Возмездное оказание услуг») применяются к договорам оказания медицинских услуг, и п. 2 ст. 782 ГК, предусматривающего право исполнителя отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков. Из жалобы и приложенных к ней документов следовало, что начиная с 1993 г. медицинские учреждения оказывали заявительнице платные медицинские услуги по лечению и протезированию зубов. Оценивая эти услуги как некачественные и полагая, что в ряде случаев имел место необоснованный отказ в проведении ортопедического лечения, повлекший значительное ухудшение состояния ее здоровья, М. неоднократно обращалась в органы государственной власти, в том числе суды общей юрисдикции, с заявлениями, в которых ставила вопрос о понуждении стоматологических учреждений к надлежащему исполнению соответствующих обязательств, а также о возмещении убытков, причиненных ей неисполнением либо некачественным исполнением этих обязательств. В 1996 г. в исковом заявлении в Советский районный суд города Астрахани М. просила обязать Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Министерства здравоохранения РФ (ЦНИИС) исполнить обязательства по заключенному в апреле 1995 г. договору на оказание медицинских услуг (изготовление металлокерамических зубных протезов), поскольку ответчик после проведения подготовки полости рта к протезированию от дальнейшего исполнения договора отказался, сославшись на нецелесообразность продолжения лечения в условиях ЦНИИС. Впоследствии М. изменила свои исковые требования и просила взыскать с ЦНИИС убытки, причиненные нарушением ее права на получение медицинских услуг, включая суммы, необходимые ей для лечения и протезирования в одной из стоматологических клиник за границей, а также неустойку и компенсацию морального вреда. 17 июля 2000 г. Советский районный суд г. Астрахани исковые требования заявительницы частично удовлетворил, однако судебная коллегия по гражданским делам Астраханской области 14 сентября 2000 г. это решение отменила и вынесла новое решение, которым в иске отказала. Судебная коллегия Верховного Суда РФ Определением от 5 марта 2001 г. отменила Определение судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 14 сентября 2000 г. в связи с допущенными нарушениями норм материального права и изменила решение суда первой инстанции, взыскав на основании ст. 779 и 782 ГК РФ с ЦНИИС в пользу М. 27720 руб. в возмещение убытков, компенсацию морального вреда в сумме 50000 руб. и 1000 руб. — в возмещение расходов по оказанию юридической помощи. Требование же о взыскании стоимости лечения за пределами Российской Федерации (в клинике Великобритании) и стоимости проезда к месту лечения и обратно было отклонено со ссылкой на то, что эти расходы М. понесены не были, а также на то, что администрация Астраханской области предложила истице получить бесплатное лечение в областной стоматологической поликлинике. В 1999 г. М. обратилась в Советский районный суд г. Астрахани с иском к Московскому медицинскому стоматологическому институту им. Н. А. Семашко (ММСИ) о взыскании убытков (расходов, уже понесенных ею, и расходов, которые она будет вынуждена нести при выезде для лечения и протезирования в Швейцарию), а также морального вреда и штрафа в федеральный бюджет в связи с тем, что ММСИ, заключив с ней 16 января 1996 г. договор на оказание платных медицинских услуг (лечение зубов, заболеваний десен, протезирование полости рта), установил план лечения и, проведя диагностическое обследование, в апреле 1996 г. отказался от дальнейшего исполнения договора и рекомендовал ей провести лечение по месту жительства. В октябре 2000 г. истица изменила исковые требования и просила взыскать компенсацию морального вреда и суммы в возмещение убытков как с ММСИ, так и с Министерства здравоохранения РФ и казны Астраханской области. Решением от 5 февраля 2000 г. в удовлетворении исковых требований М. было отказано. Определением судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 29 мая 2001 г. это решение было отменено и с ММСИ было взыскано 10000 руб. в счет компенсации морального вреда, причиненного односторонним отказом в оказании медицинской услуги, в возмещении же убытков отказано на том основании, что М. не представила доказательств понесенных ею расходов в период лечения в ММСИ, а также в связи с лечением за границей. Конституционный Суд РФ подчеркнул, что включение в соответствии с предписанием п. 2 ст. 779 ГК в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (п. 1 ст. 1 ГК РФ), не противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. Напротив, оно направлено на их обеспечение и создает наряду с положениями других федеральных законов необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи. Право на медицинскую помощь включает в себя право на получение услуг по протезированию зубов, которое, однако, не входит в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи от 11 сентября 1998 г., и осуществляется на возмездной основе, кроме случаев, когда в силу специальных законоположений конкретным категориям граждан эти услуги оказываются бесплатно <17>. ——————————— <17> См.: Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е. З. на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».
Предоставление платных медицинских услуг оформляется гражданско-правовым договором, которым на основании норм гл. 39, 59, 21 — 29 ГК РФ, а также иных источников медицинского законодательства регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Сторонами оказания возмездных медицинских услуг являются заказчик (пациент, потребитель) и государственные, муниципальные медицинские учреждения, а также коммерческие медицинские организации и индивидуальные предприниматели <18>. ——————————— <18> К государственным медицинским организациям (учреждениям) относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы и иные учреждения. К муниципальным медицинским учреждениям относятся находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, являющиеся юридическими лицами. К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. Согласно ст. 56 Основ частная медицинская практика — это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или организаций в соответствии с заключенными договорами и Основами, другими нормативно-правовыми актами РФ и ее субъектов. Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. Разрешение на занятие такого рода деятельностью выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями. Правом на занятие частной медицинской практикой в установленном законом порядке обладают и граждане, имеющие диплом целителя и другие необходимые для этого документы.
Заключение возмездного договора оказания медицинских услуг имеет особенности, обусловленные предметом и целью этого договора, физическим (психическим) состоянием пациентов, нуждающихся в медицинском вмешательстве, неординарностью (необычностью) ситуации, предшествовавшей заключению договора такого рода. Безусловно, медицинское вмешательство в организм живого человека должно предполагать согласие пациента на такое вмешательство (на оказание медицинской услуги) и должно зависеть от волеизъявления самих пациентов или лиц, уполномоченных на то в соответствии с требованиями закона (ст. 32 Основ). А если человек находится в бессознательном состоянии и медицинское вмешательство неотложно? В этих случаях вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум или (при невозможности собрать консилиум) лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних лиц и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых решение о медицинском вмешательстве также принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей. Когда же пациент придет в сознание и станет способным заключить договор, то при наличии его (или его представителей) положительного волеизъявления может быть заключен гражданско-правовой договор по оказанию соответствующей возмездной услуги, если эта услуга не входит в перечень бесплатной (для пациента) медицинской услуги или если необходимо оказать ряд платных медицинских услуг наряду с бесплатными. Исходя из гражданско-правового принципа свободы договора, пациент вправе как заключать, так и не заключать договор, а заключив договор, вправе отказаться от него в любой момент при условии возмещения фактически понесенных расходов (ст. 782 ГК РФ). Представляется, что если заболевший находился в бессознательном состоянии и ему по медицинским показаниям была оказана неотложная медицинская помощь (без согласия больного или уполномоченных им или законом представителей), и эта помощь относится к категории бесплатных медицинских услуг, то пациент не обязан оплачивать эти услуги, и в этом случае нет необходимости говорить о договоре возмездного оказания услуг. В том же случае, когда оказанные в изложенной ситуации услуги относятся к разряду платных, то больной (его представители) должны будут после излечения оплатить оказанную в неотложном случае медицинскую помощь врачей как за общественно полезные действия в интересах больного по спасению его жизни и здоровья в рамках гл. 50 («действия в чужом интересе без поручения») ГК РФ (по крайней мере в пределах необходимых расходов, понесенных медицинским учреждением на спасение больного). В п. 2 ст. 983 ГК РФ прямо подчеркнуто, что действия с целью предотвращения опасности для жизни лица, оказавшегося в критическом состоянии, допускаются и против воли этого лица, а в ст. 984 говорится о возмещении убытков лицу, действовавшему в чужом интересе. При отказе от медицин ского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия (ст. 33 Основ). Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного ч. 2 ст. 24 Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. В соответствии со ст. 34 Основ оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с последующими изменениями). В отношении таких лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда. В последнее время все больший интерес вызывает вопрос о правомерности помещения граждан, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, в медицинский вытрезвитель для оказания соответствующей медицинской помощи (помимо их воли) с последующим взысканием с них денежных сумм за услуги медицинского вытрезвителя. Несколько заявлений такого рода были предметом рассмотрения Верховного Суда РФ <19>, который признавал обоснованными такие действия работников милиции, осуществляемые в рамках Закона РФ «О милиции». ——————————— <19> См. решение Верховного Суда РФ от 2 апреля 1999 г. N ГКПИ99-106; Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 26 июля 2001 г. N КАС01-246.
Жалоба аналогичного содержания стала предметом обсуждения и Конституционного Суда РФ. Гражданин П. оспаривал конституционность п. 11 ст. 11 Закона РФ «О милиции» <20>, предусматривающего право милиции доставлять в медицинские учреждения либо в дежурные части органов внутренних дел и содержать в них до вытрезвления лиц, находящихся в общественных местах в состоянии опьянения и утративших способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке, либо могущих причинить вред окружающим или себе, а находящихся в жилище — по письменному заявлению проживающих там граждан, если есть основания полагать, что поведение указанных лиц представляет опасность для их здоровья, жизни и имущества. ——————————— <20> Этот пункт действует и в настоящее время.
Заявитель полагал, что названный пункт ст. 11 Закона РФ «О милиции» во взаимосвязи с Положением о медицинском вытрезвителе при горрайоргане внутренних дел и Инструкцией по оказанию медицинской помощи лицам, доставляемым в медицинские вытрезвители <21>, нарушает его конституционные права на свободу и личную неприкосновенность, частную собственность, охрану здоровья и медицинскую помощь, порождает злоупотребления со стороны сотрудников милиции и противоречит ст. 2, 12, 15, 18, 21, 22, 27, 35, 41, 48, 50, 52, 53, 55 и 56 Конституции РФ. ——————————— <21> Утверждены Приказом МВД СССР от 30 мая 1985 г. N 106.
Вынося соответствующее Определение, Конституционный Суд РФ отметил, что положения п. 11 ст. 11 обжалуемого Закона направлены на защиту общественного порядка, общественной безопасности, нравственности, на устранение опасности для жизни, здоровья и имущества людей, которые в состоянии опьянения создают реальную угрозу как для самих себя, так и для окружающих. В связи с этим указанные нормы не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права заявителя. Что же касается вопроса о проверке конституционности Положения о медицинском вытрезвителе при горрайоргане внутренних дел и Инструкции по оказанию медицинской помощи лицам, доставляемым в медицинские вытрезвители, то Конституционный Суд РФ по жалобам граждан проверяет конституционность только законов, примененных или подлежащих применению в конкретном деле, к числу которых указанные правовые акты не относятся <22>. ——————————— <22> См.: Определение Конституционного Суда РФ от 20 ноября 2003 г. N 416-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Подаря П. А. на нарушение его конституционных прав статьей 20.21 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, пунктами 11 и 15 статьи 11 Закона Российской Федерации «О милиции», Положением о медицинском вытрезвителе при горрайоргане внутренних дел и Инструкцией по оказанию медицинской помощи лицам, доставляемым в медицинские вытрезвители».
Таким образом, конституционность оказания принудительной медицинской помощи силами медицинских вытрезвителей — вопрос будущего. Другой особенностью заключения договора оказания платных медицинских услуг является его отнесение к разряду публичных договоров с учетом специфики медицинской помощи (услуг). Оказание платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности <23>, осуществляемой под публичным контролем, и, соответственно, договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания), по мнению большинства юристов и Конституционного Суда РФ, признается публичным договором с присущими ему на основе п. 1 ст. 426 ГК РФ признаками, такими как наличие соглашения, заключаемого коммерческой организацией с обратившейся стороной, устанавливающего ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; отсутствие права оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. ——————————— <23> Государственные и муниципальные учреждения также могут осуществлять предпринимательскую деятельность в рамках п. 3 ст. 50, п. 2 ст. 298 ГК.
Отказ коммерческой организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ) <24>. Условия договора, противоречащие ст. 426 ГК РФ, признаются ничтожными. В случаях, предусмотренных законом, Правительство РФ может издавать правила, обязательные для сторон при заключении и исполнении публичных договоров (п. 4 — 5 ст. 426 ГК). ——————————— <24> См. Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О по заявлению Мартыновой на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК РФ // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1.
В п. 1 ст. 426 ГК, регулирующем правовой режим публичного договора, прямо говорится и о медицинском обслуживании (о сфере деятельности) коммерческой организацией, призванной оказывать услуги такого рода по характеру своей деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится. Однако не все юристы согласны с тем, что договоры по оказанию платных услуг государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями относятся к числу публичных. Основным аргументом их точки зрения является отсутствие у таких учреждений правового статуса коммерческой организации. Так, например, Сироткина А. А. утверждает, что перечень видов коммерческих организаций в силу ст. 50 ГК РФ является исчерпывающим и в него не входят некоммерческие организации, к которым относятся государственные и муниципальные медицинские учреждения (ст. 120 ГК). Сам факт осуществления учреждением приносящей доходы деятельности не служит основанием для отнесения учреждения к числу коммерческих организаций. Таким образом, создается парадоксальная ситуация, когда, оказывая медицинские услуги, требующие защиты обратившейся стороны в договоре (пациента), медицинские учреждения не обязаны следовать требованиям, предусмотренным нормами о публичном договоре, включая и нормы об обязательности заключения договора с пациентом <25>. Кроме того, Сироткина А. А. полагает, что Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (государственными, муниципальными), принятые во исполнение норм о публичном договоре, не обязательны к отношениям по оказанию медицинских услуг с участием коммерческих медицинских организаций <26>. ——————————— <25> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 91. <26> Там же. С. 92.
По мнению автора этой статьи, исходя из принципов аналогии закона и аналогии права (ст. 6 ГК РФ), можно предъявить к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям, оказывающим платные медицинские услуги населению на предпринимательской основе в рамках ст. 298 ГК РФ, требования, предъявляемые ст. 426 ГК РФ к коммерческим организациям (участникам публичного договора), включая и положения об обязательности заключения договора, об одинаковых для всех потребителей условиях, в том числе размере вознаграждения за аналогичного рода услуги, и иные черты, если такое учреждение занимается предпринимательской деятельностью в рамках п. 2 ст. 298 ГК РФ, имеет соответствующих профессиональных работников, сертификат, лицензию, техническое оборудование и иные условия, предусмотренные ст. 426 ГК РФ, а также медицинским законодательством. Для устранения неясности в этом вопросе необходимы дополнительное разъяснение Верховного Суда РФ и соответствующее законодательное урегулирование. При оказании (получении) платных медицинских услуг стороны договора имеют определенный набор прав и обязанностей. Так, пациент (заказчик) имеет право: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ; на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ; на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ; на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; на возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения (ст. 30 Основ). Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного ч. 2 ст. 24 Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 Основ (ст. 31 Основ). Представляется, что названные выше права пациентов действуют не только при оказании бесплатных медицинских услуг, но и платных; не только когда исполнителем этих услуг являются государственные (муниципальные) медицинские учреждения, но и коммерческие медицинские организации, индивидуальные предприниматели; не только когда эти права зафиксированы в договоре возмездного оказания медицинской услуги, но и в императивном порядке, как нормы, обеспечивающие достойное оказание любой медицинской помощи. Согласно п. 13 Правил потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, также вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги, и одновременно они же обязаны выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений. Права пациентов как потребителей закреплены и в Законе о защите прав потребителей. Так, например, согласно ст. 7 этого Закона потребитель имеет право на то, чтобы оказываемая услуга была безопасна для жизни и здоровья потребителя, а согласно ст. 8 потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации об исполнителе услуги, о режиме его работы и оказываемых им услугах. Определенный набор прав имеют потребители-пациенты при нарушении исполнителем срока оказания услуги, при обнаружении недостатков оказанной услуги, право на расторжение договора в любое время (ст. 28, 29, 32 Закона о защите прав потребителей). Соответствующим правам пациентов (заказчиков, потребителей) корреспондируются соответствующие обязанности исполнителей платных медицинских услуг. Так, согласно ст. 61 Основ лечащие врачи (в том числе и врачи, оказывающие платные медицинские услуги) должны хранить врачебную тайну. Информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном ч. 2 ст. 24 Основ, для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов Российской Федерации. Согласно ст. 9, 10 Закона о защите прав потребителей исполнитель услуги обязан довести до сведения потребителя фирменное наименование своей организации, место ее нахождения, режим ее работы, своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию о предоставляемой услуге. Как указано в ст. 10 этого Закона, эта информация должна содержать: сведения об основных потребительских свойствах услуги; цену в рублях и условия получения услуги; гарантийный срок этой услуги, если он установлен; правила и условия эффективного и безопасного пользования услугой; информацию о правилах оказания услуги; указание на конкретное лицо, которое будет оказывать услугу, информацию о нем, если это имеет значение, исходя из характера услуги. Как указано в п. п. 5, 6, 10 Правил, медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории России, вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных медицинских услуг населению, составлять требуемую отчетность и представлять ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами РФ, обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Качество оказываемых медицинских услуг является существенным условием договора, однако в отношении качества медицинского обслуживания нет четких общепризнанных критериев качества этого вида возмездных услуг. К сожалению, медицинские услуги не входили в Перечень услуг, подлежащих сертификации, который был утвержден Постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. N 1013 «Об утверждении Перечня работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации» (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 10 февраля 2004 г. N 72 этот Перечень утратил силу) <27>, а современный Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании» <28>, заменивший ранее действовавшие Законы о стандартизации и о сертификации, вообще исключил услуги из сферы обязательной стандартизации. ——————————— <27> СЗ РФ. 1997. N 33. Ст. 3899. <28> СЗ РФ. 2002. N 52 (ч. 1). Ст. 5140.
Всемирная организация здравоохранения предложила учитывать такие критерии качества, как адекватность, эффективность и уровень применения современных медицинских знаний и технологий. Некоторые исследователи этого вопроса предлагают в качестве качественных характеристик «доступность врачей», «удовлетворенность пациента» <29>. М. Н. Малеина обоснованно указывает на то, что состояние здоровья человека может быть установлено на основании его личных (субъективных) ощущений в совокупности с данными клинического обследования, с учетом пола, возраста, социальных, климатических и метеорологических условий его обитания <30>. ——————————— <29> См.: Жаркович А., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В. В., Семенов В. Ю. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. М., 1998. С. 122 — 123. <30> См.: Малеина М. Н. Личные неимущественные права граждан. М., 2001. С. 76.
Выходом из создавшейся ситуации может быть разрешение (урегулирование) вопросов качества (стандартов, сертификации) медицинских услуг на законодательном уровне, а также установление критериев, характеристик, показателей, условий качества самими сторонами в конкретном договоре оказания медицинской услуги (услуг). Представляется, что качество оказываемых медицинских услуг должно соответствовать современным требованиям к профессиональной квалификации врача-специалиста, техническим медицинским средствам оказания медицинской помощи и лечения, медицинскому оборудованию и хирургическому инструментарию, квалифицированным научно обоснованным способам, приемам лечения и хирургического (медицинского) вмешательства, общепризнанным методам ухода за больным (выздоравливающим), этическим правилам оказания медицинской врачебной помощи больным <31>. ——————————— <31> Международному медицинскому сообществу известны, например, Международный кодекс медицинской этики, принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1950 году, Токийская декларация Всемирной медицинской ассоциации о руководящих принципах врачей 1975 года, Принципы медицинской этики, принятые резолюцией 37-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН 18 декабря 1982 г., Европейская конвенция по биоэтике, принятая Парламентской ассамблеей Совета Европы в 1996 году, Правила медицинской этики, принятые американской медицинской Ассоциацией. См. подробнее: Квернадзе Р. А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения // Государство и право. 2001. N 8. С. 13. Статьей 16 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусмотрено создание этических комитетов и комиссий по вопросам этики в области охраны здоровья граждан.
Лицо, окончившее высшее медицинское образовательное учреждение, получая диплом врача, дает клятву следующего содержания: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины» <32>. ——————————— <32> Статья 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Полагаем, что приведенные профессионально-этические нормы вполне применимы и при оценке качества оказываемых профессиональным врачом платных медицинских услуг, а точнее — при проверке выполнения таким врачом всех профессиональных обязанностей во время оказания платной медицинской услуги. Как отмечает в своей весьма интересной и полезной монографической работе А. А. Сироткина, в Германии существует хорошо налаженная система оценки качества медицинского обслуживания, которое должно соответствовать потребностям пациента, правилам медицинского искусства, быть гуманным и основываться на общепризнанном состоянии медицинских знаний. Стандарты оказания медицинской помощи являются унифицированными испытанными формами, устанавливающими конкретный перечень необходимых медицинских услуг и представляющими собой соответствующее состояние научных знаний и медицинских исследований, необходимых для достижения целей лечения. К числу важных условий, определяющих выбор лечения, относятся также медицинские показания и относительно невысокая стоимость лечения (недопустимо рекомендовать исключительно дорогостоящее лечение, дорогостоящие лекарства) <33>. ——————————— <33> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 139.
Согласно Закону о защите прав потребителей недостаток услуги — это несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель услуги был поставлен в известность потребителем при заключении договора. Существенный недостаток услуги — это неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки. В соответствии со ст. 4 этого же Закона исполнитель услуги обязан оказать потребителю услугу, соответствующую по качеству условиям договора. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать потребителю услугу, пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях оказания услуги, то исполнитель обязан оказать потребителю услугу, пригодную для использования в соответствии с этими целями. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, то исполнитель обязан оказать потребителю услугу, соответствующую этим требованиям. Условия договора оказания платных медицинских услуг в части качества этих услуг можно заимствовать из ст. 721 — 725 ГК РФ, регулирующих вопросы качества, гарантий качества и ответственности за некачественные подрядные работы, но с учетом специфики предмета договора оказания медицинских услуг. Безусловно, вопросы качества оказываемых медицинских услуг могут быть подробнейшим образом зафиксированы в договоре самими сторонами. Нельзя забывать и о качественных требованиях, предъявляемых обычно к качеству услуг такого рода в случае отсутствия на этот счет каких-либо договорных (законных) условий. Содержание и объем медицинского вмешательства при оказании платных услуг определяется правилами медицины, сформированными в течение всей длительной истории существования медицины. Правда, нигде в мире медицинские правила не сведены воедино, некоторые из них не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил. Медицинское вмешательство представляет собой управляемое дозируемое, охватываемое предварительным волеизъявлением правообладателя или его близких родственников воздействие на здоровье <34>. ——————————— <34> См.: Тихомиров А. Значение договора при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2002. N 8. С. 25.
Одним из важнейших условий договора возмездного оказания медицинских услуг является и размер (цена) оплаты этих услуг. Как уже отмечалось, в силу определения понятия договора возмездного оказания услуги заказчик обязуется оплатить оказанную (исполненную) услугу (ст. 779 ГК РФ). В ст. 37 Закона о защите прав потребителей отмечено, что потребитель обязан оплатить оказанные ему услуги в порядке и в сроки, которые установлены договором с исполнителем. Потребитель обязан оплатить выполненную исполнителем в полном объеме работу после ее принятия потребителем. С согласия потребителя работа может быть оплачена им при заключении договора в полном размере или путем выдачи аванса. В Правилах указано, что медицинские учреждения обязаны вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных медицинских услуг населению, составлять требуемую отчетность и представлять ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами Российской Федерации, информировать граждан о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, что оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке. Медицинские учреждения обязаны выдать клиенту-заказчику (кассовый) чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег (п. п. 6, 10, 12). Контроль за правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами РФ возложена проверка деятельности медицинских учреждений. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ (п. п. 8, 9 Правил). Е. Г. Шаблова совершенно справедливо отмечает, что измерение численными и иными ценностными значениями результата услуги не всегда представляется возможным в силу нематериального результата <35>. А. А. Сироткина обоснованно предлагает установить тарифы для расчетов оплаты за оказание медицинских услуг во всей российской системе оказания платных медицинских услуг, а не только для системы государственных (муниципальных) медицинских учреждений, что позволит, на ее взгляд, исключить возможность злоупотребления врачей в этой части и, с другой стороны, будет гарантировать их право на получение соответствующего вознаграждения <36>. ——————————— <35> Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. Екатеринбург, 2002. С. 24. <36> Там же. С. 145.
В п. 2 ст. 426 ГК РФ содержится весьма важное для договоров возмездного оказания медицинских услуг положение: цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей. Иными словами, если договор оказания платных медицинских услуг отнесен к публичным, то слабая сторона этого договора (заказчик, потребитель) получает вышеназванное дополнительное право на равную оплату равных услуг. Многие положения относительно определения стоимости оказанных услуг и порядка оплаты этих услуг можно заимствовать в силу ст. 783 ГК РФ из ст. 709 — 712 ГК РФ, регламентирующих цену подрядной работы и порядок ее оплаты, включая право на удержание. При исполнении услуг медицинского характера очень важно соблюдение положения ст. 780 ГК РФ о личном исполнении услуги, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания этой услуги. В связи с изложенным несомненный интерес представляет следующее дело арбитражного суда. Индивидуальный предприниматель М. обратился в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к Комитету по здравоохранению администрации Волгоградской области о признании недействительным решения комиссии по лицензированию и сертификации медицинской деятельности, которым истец был лишен лицензии на занятие медицинской деятельностью, оформленного протоколом от 8 апреля 1998 г., об обязании ответчика опубликовать в газетах сообщение об отмене неправомерного решения, а также о взыскании с него убытков в виде упущенной выгоды и компенсации морального вреда. Исковые требования были удовлетворены частично и в компенсации морального вреда отказано. Постановлением апелляционной инстанции решение было отменено и в удовлетворении иска было отказано полностью. Федеральный арбитражный суд Поволжского округа отменил состоявшееся постановление апелляционной инстанции, а решение суда первой инстанции изменил: в части взыскания с ответчика убытков в иске отказал, а в остальной части оставил решение без изменения. Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ пришел к выводу об отмене постановления суда кассационной инстанции и оставлению в силе постановления апелляционной инстанции по следующим основаниям. Как следовало из материалов дела, причиной, послужившей основанием для лишения лицензии на осуществление медицинской деятельности предпринимателя М., являющегося частнопрактикующим врачом, стало нарушение истцом условий ее действия, выразившееся в допуске к осуществлению стоматологической медицинской помощи другого физического лица. Суды первой и кассационной инстанций, принимая решения об удовлетворении иска о признании недействительным решения комиссии, исходили из того, что в соответствии с п. 15 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионный орган вправе аннулировать лицензию в случае нарушения лицензиатом условий ее действия, а поскольку передача лицензии другому лицу, равно как и допуск лицензиатом другого лица к осуществлению медицинской деятельности в названном пункте не указаны, то они не являются нарушениями условий действия лицензии. Между тем согласно ст. 56 Основ право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Пунктом 11 Положения о лицензировании медицинской деятельности запрещается передача лицензии другому юридическому или физическому лицу. Исходя из смысла данных норм, право на занятие частной медицинской практикой является сугубо индивидуальным, и действие лицензии частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц. Таким образом, одним из основных условий действия лицензии частнопрактикующего врача является оказание им медицинской помощи лично и непосредственно, допуск же этим врачом к осуществлению медицинской деятельности другого лица является нарушением условий действия лицензии. При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения иска у суда кассационной инстанции не имелось <37>. ——————————— <37> Постановление Президиума ВАС РФ от 31 августа 1999 г. N 422/99.
Как показывает судебная практика, по общему правилу не допускается возложение исполнения медицинской услуги на третье лицо, и потому сторона, указанная в договоре в качестве исполнителя, и сам непосредственный исполнитель зачастую совпадают в одном лице, если иное не указано в договоре. При оказании медицинских услуг личность исполнителя имеет существенное значение для заказчика (пациента), чем при выполнении подрядной работы, ибо оказание услуги связано с вмешательством в чужой организм, с восстановлением (спасением) здоровья человека, и в этой ситуации квалификация врача-исполнителя (даже при заключении договора с медицинским учреждением, когда обусловленная договором услуга будет исполняться работником учреждения), доверие пациента и другие фидуциарные факторы играют не последнюю роль. Заказчик исполнения договора об оказании медицинской услуги обладает эксклюзивным правом (по сравнению с заказчиком по оказанию иных услуг) на выбор лечащего врача (ст. 58 Основ), и это исключительное право следует учитывать и при оказании платных медицинских услуг медицинским учреждением, заключившим соответствующий договор с пациентом. Представляется, что доверительность (фидуциарность) договора оказания платной медицинской услуги, персонификация личности исполнителя этого вида услуги играет большую роль не только в ситуации, когда исполнителем такой услуги является частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель), но и при заключении договора с медицинским учреждением, врачи которого непосредственно оказывают медицинские услуги. А. А. Сироткина высказывает точку зрения, согласно которой лечащий врач медицинского учреждения может отказаться от наблюдения и лечения пациента, в то время как частнопрактикующий врач такого права не имеет <38>. По нашему мнению, таким правом не обладает и лечащий врач медицинского учреждения, выполняющего услуги в рамках предпринимательской деятельности (ст. 298 ГК РФ), ибо такой отказ ухудшает условия оказания медицинской помощи пациенту-заказчику, создает нервозную, недоверчивую обстановку, вредит процессу выздоровления пациента по публичному договору оказания услуги. Другое дело, если сам пациент заявит отвод недобросовестному, неквалифицированному врачу. Следует ввести общее законодательное правило-новацию, запрещающее одностороннее расторжение договора оказания платных медицинских услуг по инициативе исполнителя. ——————————— <38> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 126.
Провозглашенное ст. 782 ГК РФ право исполнителя на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору неприменимо в отношении медицинских услуг в силу следующих причин: а) договор оказания медицинских услуг относится к разряду публичных потребительских договоров, исключающих для исполнителя возможность одностороннего отказа от исполнения договора; б) безусловное право на односторонний отказ исполнителя от выполнения медицинских услуг крайне несвоевременно ввиду еще недостаточного развития рынка медицинских услуг; в) односторонний отказ от исполнения медицинских услуг не соответствует гуманному назначению профессии врача, его обязанности оказывать необходимую медицинскую помощь <39>. Предлагается не применять правило, изложенное в п. 2 ст. 782 ГК РФ, в отношении оказания медицинских услуг либо дополнить его следующим условием: «если промедление в оказании медицинской услуги не угрожает жизни или здоровью заказчика (пациента)» <40>. Так, С. С. Шевчук справедливо полагает, что после начала оказания медицинских услуг исполнитель вообще не вправе отказаться от исполнения своих договорных обязательств под угрозой применения к нему норм Закона о защите прав потребителей, предусматривающих повышенную ответственность исполнителя за нарушение прав потребителей независимо от его вины, вплоть до возмещения убытков, выплаты неустойки с одновременным реальным исполнением договора (п. 4 ст. 13) <41>. ——————————— <39> См.: Шевчук С. С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. N 2. С. 38. <40> Там же. <41> Там же.
Такой вывод подтверждается и современной судебной практикой по оказанию медицинских услуг, в частности, выводами Конституционного Суда РФ по уже упоминавшемуся делу по заявлению Мартыновой на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК РФ. В своем Определении по этому делу Конституционный Суд РФ указал, что правовая оценка п. 2 ст. 782 ГК РФ <42> не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами ГК РФ, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ, Закона РФ «О защите прав потребителей» и Правил. Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор об оказании платных медицинских услуг, при наличии возможности обеспечить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора теряло бы свой смысл и правовое значение. Такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. ——————————— <42> Этот пункт закрепляет право исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков.
Признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при наличии возможности оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35 и 55 Конституции РФ. Истолкование и применение оспариваемой нормы как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов. Так, в соответствии с Основами при осуществлении своей профессиональной деятельности врач обязан внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах; лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения (ст. 58 и 59). Таким образом, п. 2 ст. 782 ГК РФ во взаимосвязи с положениями ст. 426 и 445 ГК РФ не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставления соответствующих услуг и, следовательно, должен расцениваться как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь <43>. ——————————— <43> Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1.
Медицинские услуги могут оказываться одновременно двумя или более врачами, которые при неделимости обязательства несут солидарную ответственность (ст. 707 ГК РФ), а при делимости — долевую ответственность (ст. 321 ГК РФ). Полное право на существование в юридической практике имеют и договоры в пользу третьих лиц на оказание медицинских услуг, когда, например, организация (заказчик) заключает договор с медицинским учреждением по бесплатному медицинскому обслуживанию своих работников (так называемый социальный пакет). О такой возможности свидетельствует, к примеру, п. 2 Правил. По нашему мнению, нуждается в дальнейшем изучении предложение А. А. Сироткиной рассматривать с позиции представительства, полномочия которого явствуют из обстановки (ст. 182 ГК РФ), в которой приходится действовать, те же случаи заключения договора об оказании платных медицинских услуг медицинским учреждением с пациентом <44>. Возражения против такого предложения могут основываться на том, что при представительстве, предусмотренном ст. 182 ГК РФ, речь идет о представителе, совершающем сделку от имени другого лица, в то время как непосредственный исполнитель оказания медицинской услуги не заключает сделку с пациентом, а оказывает услугу. ——————————— <44> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 124.
Исполнители платных медицинских услуг (государственные, муниципальные медицинские учреждения, коммерческие медицинские организации, индивидуальные предприниматели) несут гражданско-правовую ответственность в установленном законом порядке. Так, согласно ст. 66 Основ в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ, а согласно ст. 67 этого же Закона средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения. Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению ущерба. При причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними возмещение ущерба осуществляют их родители или лица, их заменяющие, а в случае причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение ущерба осуществляется за счет государства в соответствии с законодательством РФ. В ст. 68 Основ отмечено, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, которое повлекло причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч. 1 ст. 66 Основ. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ. В п. п. 15 — 17, 19 Правил также подчеркнуто, что медицинские учреждения несут гражданско-правовую ответственность перед заказчиком-клиентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории России, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и Правилами. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги; потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги; потребовать исполнения услуги другим специалистом; расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом. Неисполнение или ненадлежащее исполнение платных медицинских услуг может повлечь для недобросовестного исполнителя не только обязанность возмещения убытков, но и бремя дополнительных санкций в виде компенсации морального вреда, взыскания неустойки, пени (в том числе штрафной) в порядке и размере, определяемых Законом о защите прав потребителей, договором <45>. В этом Законе имеются и положения об ответственности исполнителя услуг за ненадлежащую информацию об услуге, об исполнителе услуги, за нарушение прав пациентов как потребителей в случае причинения последним имущественного и морального вреда из-за некачественного оказания услуги или из-за недействительности условий договора, ущемляющих права потребителей, установленные нормативными правовыми актами России (ст. 12 — 17). ——————————— <45> В Правилах предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями отмечено, что по соглашению (договору) сторон указанная в Законе о защите прав потребителей или в договоре неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса (п. 17).
Отечественная судебная практика свидетельствует о том, что подавляющее число споров по поводу оказания платных медицинских услуг связано с возмещением пациентам имущественного вреда, причиненного жизни или здоровью пациента, неимущественного (морального) вреда, а также с возмещением вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пациента-кормильца. Так, С. предъявил иск к медицинской санитарной части акционерного общества «Новолипецкий металлургический комбинат» о возврате 1841120 неденоминированных рублей, оплаченных истцом за протезирование зубов, и о компенсации морального вреда в сумме 77 миллионов неденоминированных рублей. В исковом заявлении истец указывал, что 23 мая 1996 г. он заключил договор со стоматологическим центром ответчика на изготовление и установку металлокерамических зубных протезов в 3-недельный срок. Он уплатил за предстоящее лечение вышеназванную сумму денежного иска, и началась подготовка к протезированию. Однако лечащий врач Г. ушел в отпуск, не закончив лечение С., в связи с чем (из-за несвоевременного лечения и протезирования) он, истец, испытывал физические и нравственные страдания, ходил длительное время с обточенными зубами, с временными некачественными зубными протезами, начались воспалительные процессы десен. Суд первой инстанции (Ленинский районный суд г. Липецка) отказал в иске. Судебная коллегия по гражданским делам Липецкого областного суда отменила состоявшееся решение, указав при этом на следующее. В силу п. п. 15, 17 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями эти организации несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору: расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков, назначить новый срок оказания услуг, потребовать уменьшения стоимости предоставленных услуг. Отказывая С. в удовлетворении иска, суд признал установленным, что ответчиком не было допущено нарушение сроков исполнения услуги, что стоматологический центр ответчика выполнил работу по протезированию зубов качественно. Протезирование не было завершено в срок по вине С., который перестал являться к врачу в назначенное врачом время. Между тем вывод суда сделан без учета вышеизложенных Правил. Стороны не указали в договоре срок, в течение которого стоматологический Центр обязался провести санацию и протезирование зубов, а С. утверждал, что указанные работы должны быть проведены в 3-недельный срок. Суду следовало назначить судебно-медицинскую экспертизу для выяснения соблюдения сроков протезирования, установления причин воспалительного процесса десен пациента, выявления факта некачественного изготовления пластмассовых зубных протезов для истца, предоставить эксперту соответствующую медицинскую документацию (индивидуальную карту амбулаторного больного и т. п.) <46>. ——————————— <46> Определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 28 мая 1997 г. Архив Липецкого областного суда. Дело N 33-534.
Другой пример. Центральный районный суд г. Воронежа взыскал в пользу истицы С. со счета муниципальных учреждений здравоохранения Городской клинической больницы N 2 им. Федяевского и Городской клинической больницы N 10 «Электроника» по 10000 рублей денежной компенсации за причинение ей моральных страданий, вызванных смертью ее дочери, последовавшей от гангренозного аппендицита, протекавшего на фоне сахарного диабета, осложнившегося фибрионально-гнойным перитонитом и сепсисом во время лечения в вышеназванных больницах. Кроме того, суд взыскал с медицинских учреждений 112563 рубля в счет возмещения имущественного вреда, вызванного расходами истицы на лечение и погребение умершей дочери. Суд установил причинно-следственную связь между смертью пациентки и неправильной диагностикой больной, отказом в ее госпитализации <47>. ——————————— <47> Определение судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда. Дело N 33-1054/2004. Архив Воронежского областного суда.
При рассмотрении споров исследуемой категории суды применяют положения гл. 59 ГК РФ (параграфы 2 «Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина» (ст. 1084 — 1094) и 4 «Компенсация морального вреда» (ст. 1099 — 1101)), руководствуются Постановлениями Пленума Верховного Суда РФ от 31 октября 1995 г. N 8 «О некоторых вопросах применения судами Конституции Российской Федерации при осуществлении правосудия» <48>, от 28 апреля 1994 г. N 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» <49>, от 20 декабря 1994 г. N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» <50>, от 29 сентября 1994 г. N 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей» <51>. ——————————— <48> Бюллетень Верховного Суда РФ. 1996. N 1. <49> Бюллетень Верховного Суда РФ. 1994. N 7. <50> Бюллетень Верховного Суда РФ. 1995. N 3. <51> Бюллетень Верховного Суда РФ. 1995. N 1.
Согласно ст. 1084 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам гл. 59 ГК РФ, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности. Таким образом, возникает вопрос о соотношении (конкуренции) деликтной (внедоговорной) ответственности за причинение вреда здоровью, жизни человека и договорной ответственности по оказанию медицинских услуг. По мнению большой группы ученых-цивилистов <52>, при конкуренции таких видов ответственности доминирует (преобладает) договорная ответственность, обеспечивающая наиболее полную защиту имущественных прав потерпевшей стороны. ——————————— <52> Агарков М. М. К вопросу о договорной ответственности // Избранные труды по гражданскому праву. Т. 2. М., 2002. С. 70.
Различны и условия (основания) возникновения этих двух видов ответственности. Основанием для возложения договорной ответственности является неисполнение или ненадлежащее исполнение стороной договора обязательства по оказанию медицинских услуг (неоказание необходимого набора медицинских услуг, некачественное оказание услуги, неприменение известных медицинской науке способов, приемов лечения, имеющейся медицинской техники, инструментов, приборов, аппаратов). Для наступления же деликтной ответственности характерно установление противоправности причинения вреда, возникновения вреда (убытков, морального вреда), наличия причинной связи между действием (бездействием) причинителя вреда и наступившими последствиями (убытками, моральным вредом), выяснение признаков вины. Согласно п. 2 ст. 1064 (гл. 59 ГК РФ) лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Иными словами, при деликтных отношениях вина причинителя вреда презюмируется. Кроме того, в соответствии с этим же пунктом ст. 1064 законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. При договорной ответственности лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность лишь при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п. п. 1 — 2 ст. 401 ГК РФ). Другими словами, вина нарушителя договорного обязательства предполагается, и бремя доказывания отсутствия вины лежит на нарушителе обязательства. Говоря о вине, следует заметить, что в силу п. 3 ст. 401 ГК РФ коммерческие медицинские организации, индивидуальные предприниматели, как субъекты предпринимательской деятельности, несут гражданско-правовую ответственность за некачественное, ненадлежащее выполнение своих договорных обязательств по оказанию возмездных медицинских услуг, независимо от вины, за исключением случаев невозможности исполнения обязательства вследствие непреодолимой силы. Ввиду особого предмета оказания услуг (жизнь, здоровье человека), осуществления государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями, по существу, предпринимательской деятельности при оказании платных медицинских услуг представляется правильным установить на законодательном уровне правило об имущественной договорной ответственности исполнителей (медицинских организаций, индивидуальных предпринимателей) независимо от их вины в нарушении обязательств по некачественному оказанию платной медицинской услуги и организационно-правовой формы медицинской организации (коммерческой, некоммерческой), что послужит усилению защиты законных прав и интересов пациента (как наиболее слабой стороны в договоре) и повысит ответственность исполнителей за качество исполняемых медицинских услуг. Как известно, в силу ст. 1095 — 1098 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях. Статьи 12, 14 Закона о защите прав потребителей содержат аналогичные положения и, кроме того, несколько дополняют изложенное в этих статьях ГК: вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме. Вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению исполнителем. Исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял ли уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги (п. п. 1 — 5 ст. 14). Аналогичная ответственность установлена и в отношении производителя работ, продавца товара. В связи с изложенным возникает вполне правомерный вопрос о распространении этой нормы на некачественное оказание медицинской услуги, причинившей вред жизни и здоровью пациента. Тогда при положительном ответе на этот вопрос исполнитель медицинской услуги в любом случае (кроме непреодолимой силы) будет нести ответственность, несмотря на отсутствие, предположим, своей вины. Некоторые исследователи обсуждаемой темы полагают, что данная правовая норма напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг <53>. ——————————— <53> См.: Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. N 2. С. 22.
По нашему мнению, систематическое, грамматическое и логическое толкование параграфов 2 и 3 («Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина», «Возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ или услуг») гл. 59 ГК, а также соответствующих норм Закона о защите прав потребителей позволяет сделать вывод о том, что параграф 3 гл. 59 ГК и ст. 14 Закона о защите прав потребителей предусмотрены только для случаев причинения вреда здоровью (жизни) гражданина вследствие оказания немедицинских услуг. Видимо, в этой статье речь идет о причинении вреда здоровью заказчика иной (немедицинской) услуги, когда, например, в результате парикмахерских услуг, услуг общественного питания заказчик (потребитель) услуги заболевает, умирает (в силу пищевого отравления, заражения крови и т. п.). Не случайно в ст. 1095 ГК содержится указание о том, что изложенные правила статьи применяются независимо от наличия или отсутствия у сторон договорных отношений. При оказании медицинских услуг речь идет, на наш взгляд, не о причинении вреда здоровью (жизни), а, наоборот, о спасении здоровья (жизни) пациента. Лишь в силу тех или иных обстоятельств не удается порой достичь улучшения этого состояния (ремиссии): здоровье пациента ухудшается вплоть до возможного летального исхода. Иными словами, несмотря на попытки врачей-исполнителей прекратить начавшиеся (до наступления исполнения договорных обязательств) болезненные явления (болезненный процесс) в живом организме человека, этого достичь порой не удается, и болезненное состояние пациента продолжает ухудшаться по объективным, независящим от медицинского вмешательства обстоятельствам. В этой ситуации можно говорить только о невозможности улучшить состояние здоровья человека (пациента) и тем самым об условиях ответственности исполнителя в рамках первых двух параграфов гл. 59 ГК РФ. И только в том случае, когда в результате (в процессе) оказания пациенту платной медицинской услуги исполнителем причиняется дополнительный вред здоровью (жизни) пациента, совершенно независимый от развития первоначальной болезни, состояния первичного здоровья больного, можно, вероятно, применять нормы ст. 1095 — 1098 ГК РФ. К примеру, в результате грубых нарушений врачебных (профессиональных) обязанностей (при отсутствии условий обоснованного профессионального риска) во время проведения операции по удалению аппендикса врач-хирург грубо, неосторожно повреждает скальпелем мочевой пузырь больного. При привлечении к договорной ответственности исполнителей платных медицинских услуг следует иметь в виду, что позитивный исход в лечении больного может и не наступить, несмотря на все принятые лечащим субъектом меры по выполнению взятых на себя договорных обязательств. Причиной тому могут быть так называемые несчастные случаи, когда негативный исход лечения наступает из-за, например, аллергических реакций пациента на медицинский препарат, особенностей анатомического строения больного, которые не могли быть обнаружены при проведении известных методик обследования <54>. При такого рода случаях, не относящихся к признакам непреодолимой силы (непредотвратимость наступления события, его чрезвычайный характер), когда наступление вреда не зависело от некоммерческой медицинской организации, ответственность последней не возникает. ——————————— <54> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 149.
Судебная практика применения платных медицинских услуг показывает, что выявление фактов несчастного случая, определение причинной связи между неисполнением (ненадлежащим исполнением) врачом (лечебным учреждением) своих договорных обязательств по оказанию медицинской услуги зачастую заканчивается вынесением решения не в пользу пострадавших пациентов, так как выяснение этих обстоятельств суд, как правило, производит с помощью судебно-медицинских экспертиз, которые по относительно многим делам дают отрицательное заключение относительно причин и условий ухудшения здоровья, наступившей смерти пациента. Так, например, при рассмотрении «медицинского дела» районным судом г. Перми выяснилось, что через 10 дней после хирургической операции, проведенной в одной из больниц этого города, наступила смерть пожилого больного при явлениях нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности. Во время патолого-анатомического вскрытия в брюшной полости умершего больного была обнаружена марлевая салфетка, оставленная врачом-хирургом в период операции. Однако причинной связи между этим фактом и смертью больного не было установлено со ссылкой на заключение судебно-медицинских экспертов <55>. ——————————— <55> Козьминых Е. Указ. соч. С. 23.
Известно, что компенсация морального вреда за вред, причиненный здоровью, жизни, другим нематериальным благам, личным неимущественным правам человека, производится при наличии вины причинителя вреда, за исключением случаев, когда вред причинен жизни (здоровью) гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК РФ). Некоторые медики утверждают, что к исследуемому виду безвиновной ответственности (за вред, причиненный жизни, здоровью источником повышенной опасности) относится и вред, причиненный здоровью, жизни пациенту болезнетворными микробами, внедренными в организм пациента в период его вакцинации, приводящей порой к непредсказуемым, неконтролируемым осложнениям, связанным с особыми свойствами вакцин, вплоть до летального исхода. По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья вплоть до летальных исходов. Ежегодно в Российской Федерации фиксируются тысячи различных осложнений при проведении вакцинации, включая смертельные случаи. Официальная Инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации, содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. Следовательно, здесь также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов. Кандидат медицинских наук, директор Пермского медицинского правозащитного Центра Е. Козьминых полагает, что, исходя из изложенного, вакцинация против клещевого энцефалита полностью соответствует признакам «источника повышенной опасности» как деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин), обладающих такими же свойствами <56>. ——————————— <56> Там же.
По одному из изученных нами гражданских дел по применению медицинских услуг выяснилось, что в Коминтерновский районный суд г. Воронежа обратились родители несовершеннолетнего М. с иском о компенсации морального вреда, ссылаясь в исковом заявлении на то, что по указанию Управления здравоохранения администрации г. Воронежа учащимся одного из профессиональных училищ города сделали прививку от гепатита «В». После прививки их сын почувствовал себя плохо, а затем наступила парализация (неподвижность) всего тела. Мальчик был доставлен в реанимационное отделение, где в течение 3 недель врачи боролись за его спасение. Суд установил, что несовершеннолетний М. в течение месяца находился в реанимационном отделении больницы с диагнозом «поствакцинальный энцефалит с эпилептиформным синдромом», а в настоящее время признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, состоит на учете у невролога и часто проходит стационарное лечение. В своем решении о присуждении компенсации морального вреда с медицинского учреждения суд, в частности, указал, что вопреки ст. 11 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» согласия родителей несовершеннолетнего мальчика на проведение ему профилактических прививок не было получено, а перед проведением такой прививки пациент и его родители не получили информации о возможных поствакцинальных осложнениях, названных в Перечне поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 2 августа 1999 г. N 885 <57>. ——————————— <57> Решение Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 20 марта 2003 г. Архив Коминтерновского районного суда г. Воронежа. Дело N 2-324/03.
В случаях привлечения к ответственности в рамках ст. 1099 — 1101 ГК РФ пациент (потребитель) должен доказать факт возникновения морального вреда, наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) причинителя вреда и наступившими последствиями, а также обосновать его размер. Согласно ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. По одному из изученных нами гражданских дел выяснилось, что К. обратилась в Краснинский районный суд Липецкой области с иском к районной больнице о возмещении морального вреда, указывая при этом, что 4 сентября 1997 г. в этой больнице в отсутствие врача-гинеколога при ненадлежащем родовспоможении ее новорожденному ребенку переломили левую ключицу, не приняли меры к лечению этого перелома, скрыли от нее сам факт перелома, в результате чего она поздно начала лечение ребенка, и в настоящее время ручка ребенка не функционирует (не развивается, не растет). Представитель ответчика (районной больницы) иск не признал и пояснил в суде, что К. относилась в период беременности к группе рожениц повышенного риска ввиду внутриутробной патологии, направлялась в областной роддом для сохранения и родоразрешения. Однако роженица самовольно покинула родильное отделение, а 4 сентября 1997 г. поступила в районную больницу с родовыми схватками, роды приняла акушерка в отсутствие врача. Родовая травма ребенка была неизбежной ввиду сложности родов истицы (пуповина затянула шею рождающегося ребенка, имелись затруднения при выведении плечиков рождающегося). Суд отказал в иске. Однако судебная коллегия по гражданским делам Липецкого областного суда вполне правомерно отменила состоявшееся решение по следующим основаниям. Отказывая в иске К., суд первой инстанции признал доказанным отсутствие вины ответчика в причинении родовой травмы ребенку со ссылкой на заключение судебно-медицинской экспертизы, а также на самовольный уход роженицы-истицы из патологического отделения областного роддома. В то же время суд не учел однозначное заключение Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы о том, что у К. родился доношенный ребенок без врожденных физических недостатков, но с родовой травмой (параличом и переломом левой ключицы). Эта травма находится в прямой причинной связи с оказанием ручного пособия медицинским работником, принимавшим роды. Суд не выяснил, правильно ли проводилось родовспоможение К., были ли надлежащим образом выполнены врачом и акушеркой все предусмотренные медицинско-акушерской методикой и служебными обязанностями родовспомогательные действия. Суд не выяснил, каким образом была организована работа родильного отделения больницы, в каком порядке должно было осуществляться дежурство врачей-акушеров к моменту принятия родов у истицы. Суд не дал оценки показаниям врача П. о том, что, получив дома сообщение по телефону о начале родов у истицы, она разрешила акушерке одной принимать роды. Суд не проверил доводы истицы о том, что истица ушла из больницы с разрешения врачей при улучшении состояния своего здоровья. Более того, суд не выяснил наличие причинной связи между этим уходом и травмированием рождающегося ребенка <58>. ——————————— <58> Определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 7 мая 1997 г. по делу N 33-562. Архив Липецкого областного суда.
Следует также упомянуть еще одно судебное дело о компенсации морального вреда, вызванного некачественным оказанием медицинской услуги. Оно примечательно процессуальным аспектом правопреемства исковых требований такого рода: в результате некачественно проведенной операции по поводу флегмоны лица пациента С. у последнего наступило неизгладимое обезображивание лица, в связи с чем С. обратился в суд о взыскании с областной клинической больницы компенсации морального вреда, вызванного этими обстоятельствами. Однако 18 июля 2003 г. (до окончания судебного разбирательства и вынесения судебного решения по существу) С. умер. Коминтерновский районный суд г. Воронежа прекратил производство по делу, ссылаясь на то, что по неимущественным требованиям процессуальное правопреемство не наступает <59>. ——————————— <59> Определение Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30 сентября 2003 г. Архив Коминтерновского районного суда г. Воронежа. Дело N 2-663/03.
Если исполнитель платной медицинской помощи нарушает сроки оказания услуг или во время ее оказания становится очевидным, что она не будет выполнена в срок, то пациент, как потребитель, вправе по своему выбору: назначить исполнителю новый срок; поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов; потребовать уменьшения цены за оказание услуг; отказаться от исполнения договора об оказании услуг. Он вправе также потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуг. В случае просрочки новых сроков потребитель вправе предъявить исполнителю иные требования, установленные выше. В случае нарушения установленных сроков оказания услуги или назначенных потребителем новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере 3% цены оказания услуг <60>. ——————————— <60> Статья 28 Закона о защите прав потребителей.
Следует заметить, что многочисленные повышенные риски оказания медицинской помощи затрудняют установить точный срок (продолжительность) оказания этого вида помощи. По верному предложению А. А. Сироткиной, в случае ненаступления положительных результатов лечения пациента исполнитель обязан предложить ему увеличить срок оказания медицинских услуг (пролонгировать договор, вероятно, предусматривающий набор дополнительных медицинских услуг) <61>. ——————————— <61> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 163.
При обнаружении недостатков оказанных платных медицинских услуг пациент, как потребитель, вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанных услуг; соответствующего уменьшения цены оказанных услуг; повторного оказания услуг; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами. Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, о повторном оказании услуг не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока оказания услуг. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуг и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанных услуг не устранены исполнителем. Потребитель также вправе расторгнуть договор об оказании услуг, если им обнаружены существенные недостатки оказанных услуг или иные существенные отступления от условий договора. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанных услуг). В случае выявления существенных недостатков услуг потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата услуг или по причинам, возникшим до этого момента. Если данное требование не удовлетворено в течение 20 дней со дня его предъявления потребителем или обнаруженный недостаток является неустранимым, потребитель по своему выбору вправе требовать: соответствующего уменьшения цены за оказанные услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанных услуг своими силами или третьими лицами; отказа от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуг) и возмещения убытков <62>. ——————————— <62> Статья 29 Закона о защите прав потребителей.
С. С. Шевчук предлагает закрепить в специальном законодательстве дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг, указывая на то, что профессиональный риск причинения вреда жизни и здоровью пациента весьма высок даже при добросовестном и квалифицированном выполнении медицинских услуг ввиду специфики сферы оказания услуг <63>. Иными словами, врачи должны иметь право на врачебную ошибку и при оказании платных медицинских услуг. В ином случае возрастет плата за оказание медицинских услуг и боязнь врача оказать сложную рискованную медицинскую помощь. ——————————— <63> Шевчук С. С. Указ. соч. С. 31.
Практика оказания платной медицинской помощи, судебная практика, теоретические исследования и публикации в средствах массовой информации <64> свидетельствуют о необходимости более глубокого правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Требуют должной правовой оценки и дальнейшего правового регулирования медицинские услуги, связанные с трансплантацией органов и тканей человеческого организма, с использованием банка трансплантационных органов, эмбриональных тканей, с проведением медицинских экспериментов, с клонированием, с коррекцией пола человека, эвтаназией и другими проблемами медицинского права. ——————————— <64> Краснопольская И. Без закона — беззаконие. Ведущие врачи предлагают ограничить платную медицинскую помощь // Российская газета. 2005. 11 марта.
До сих пор неизвестна действительная стоимость тех или иных медицинских услуг (эта проблема особенно актуальна в связи с современной реформой по монетизации льгот), в нашей стране отсутствует статистика медицинских ошибок, не создана система экспертной проверки работы врачей, нет национальных федеральных медицинских служб по различным направлениям заболеваний (онкология, диабет, туберкулез, детские заболевания и т. д.) с филиалами в регионах страны, не разработаны единые стандарты лечения того или иного заболевания, служба скорой помощи не выполняет своевременно поставленные перед нею задачи, не оснащена соответствующим оборудованием, лекарственными, спасательными средствами <65>. ——————————— <65> См., например: Шпигель Б. Какой мы хотим видеть медицину в нашей стране? // Российская газета. 2005. 12 мая.
По обоснованному мнению отдельных юристов, необходимо принять Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации» <66>, Федеральный закон «О защите прав потребителей медицинских услуг (пациентов)» <67>. Представляется, что совершенствование законодательства по оказанию платных медицинских услуг может происходить как путем расширения гл. 39 ГК РФ (включения в главу отдельного параграфа, посвященного этому вопросу), так и посредством принятия специальных федеральных законов, регулирующих эти отношения, например, с помощью Федеральных законов «О регулировании частного здравоохранения», «О правах пациентов», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников». В настоящее время ожидается принятие новых Правил оказания платных медицинских услуг. ——————————— <66> Уже состоялось обсуждение проекта Федерального закона «О здравоохранении». <67> См., например: Шевчук С. С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. N 2. С. 37.
В одном из своих определений Конституционный Суд РФ вполне обоснованно отметил, что «специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах» <68>. ——————————— <68> Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1.
