XVI Всемирный конгресс по медицинскому праву

(Галь И. Г.)

(«Медицинское право», 2007, N 1)

XVI ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРАВУ

И. Г. ГАЛЬ

Галь И. Г., вице-президент НАМП, доктор медицинских наук, юрист.

8 — 11 августа 2006 г. в г. Тулузе (Франция) состоялся очередной XVI Всемирный конгресс по медицинскому праву. Активным участником конгресса стала делегация Национальной ассоциации медицинского права России, возглавляемая членом-корреспондентом РАМН профессором Юрием Дмитриевичем Сергеевым. О грандиозности данного форума свидетельствует тот факт, что количество делегатов из 46 стран составляло более 750 человек.

Тематика Всемирного конгресса состояла из 42 тем пленарных и секционных заседаний. В том числе важнейшими из них были следующие:

— права человека, права в отношении человеческого тела и его составляющих;

— пациенты с ограниченными возможностями и право на охрану их здоровья. Общественное здоровье и старение;

— права человека и окончание жизни. Паллиатив и эвтаназия;

— органное донорство и проблема трансплантации;

— право и этика в неотложной и ургентной медицинской деятельности;

— генетика: биоэтика и закон;

— свободная циркуляция продуктов, пациентов и специалистов;

— правовые нормы в отношении общественного здоровья и организация здравоохранения;

— доступность медицинской помощи и ресурсы общественного здравоохранения;

— медицина и здравоохранительное право. Правовые нормы и фармацевтика;

— этические и правовые рамки биомедицинских исследований;

— законодательство и персональные данные. Медицинская информация и защита ее конфиденциальности;

— медицинские правонарушения и правовая ответственность медицинских работников. Медицинские правовые учреждения;

— деонтология и профессиональные санкции;

— история медицинского права и медицины;

— обучение, научные исследования в области медицинского права и биоэтики;

— регулирование санитарной безопасности;

— интернет, медицинская информация и доступ к медицинским достижениям и продуктам.

Представленная тематика Конгресса отражает важнейшие достижения и перспективы в области медицинского права, биоэтики, правового регулирования биомедицинских проблем, проблем общественного здоровья, современных медицинских технологий. Обсуждаемые вопросы практически отражали современные тенденции быстроменяющегося общественного мировоззрения. Профессиональный состав делегатов (специалисты в области права, медицины, общественного здоровья) показал растущую значимость для общества биомедицинских вопросов и связанные с ними правовые проблемы.

В церемонии открытия форума участвовали: профессор А. Карми — президент Всемирной Ассоциации медицинского права (WAML); профессор Карлос де Соло — руководитель Биоэтического комитета ВОЗ, администрация г. Тулузы во главе с мэром и другие официальные лица.

На церемонии открытия с программным докладом под названием «Биоэтика и медицинское право: европейский подход» выступил Карлос де Соло.

Первое пленарное сообщение после церемонии открытия было сделано профессором А. Карми. В своем докладе «Медицинское право: взгляд назад, взгляд вперед» он отметил, что в течение последнего десятилетия XX в. пыталась сформироваться и определиться концепция медицинского права. Почти 15 лет прошло с момента основания Всемирной ассоциации медицинского права (1967) — период, в течение которого эта молодая отрасль права постоянно претерпевала изменения. Докладчиком отмечено, что судебная медицина как продукт XIX в. в то время не являлась частью судебной системы. Судебная медицина являлась частью важной медицинской дисциплины, при помощи которой квалифицированные эксперты могли предложить профессиональную помощь своим коллегам в области права по разрешению медицинских или научных вопросов в связи с судопроизводством.

В первой половине XX в. правовая литература начала использовать очередную идиому медицинского права. В самом начале понятие медицинского права в основном сводилось к вопросам, связанным с противозаконными действиями или медицинской халатностью. С течением времени этот диапазон расширялся. В сфере медицинского права стали появляться такие новые понятия, как «аборт», «эвтаназия» и «трансплантация органов».

Профессор А. Карми подробным образом осветил историческое формирование правовой реакции на продукты научных исследований, в частности, он отметил:

— Операции по пересадке сердца, проведенные К. Бернардом и его коллегами, заставили правовую систему учитывать понятие смерти мозга.

— Развитие работ по пересадке почек привело к возникновению дискуссий в отношении разрешения или запрещения продажи человеческих органов.

— Рождение Луизы Браун (Англия, 1978) пробудило правовые споры по искусственному оплодотворению и суррогатному материнству.

— Медицинские «эксперименты», которые проводились нацистскими медиками, привели к необходимости разработки Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

— Проект человеческого генома поднял вопрос правомерности раскрытия генетической информации для работодателей и страховых агентов.

Абсолютно логичным, по мнению докладчика, является и то, что, во-первых, социальная реакция на научные открытия неизбежно носит искусственный характер. Эта реакция может быть неполной в связи с тем, что она инициируется внешним фактором, а не естественным внутренним; во-вторых, научные открытия и технологические изобретения воздействуют на общество непредсказуемым образом. Это может иметь место в связи с тем, что обычно ученый не раскрывает суть научного открытия из-за опасения присвоения его кем-либо без его разрешения. Каждое научное открытие требует наличия соответствующей регулятивной реакции. Неожиданное открытие влечет незамедлительную и зачастую непродуманную реакцию, которая вызывает возникновение временной неразберихи; в-третьих, темы научных открытий, их отбор и уровень ориентации исследований определяются самими учеными или их институтами. Правительственные и общественные организации несут финансовую нагрузку большей части научных исследований, но не участвуют в процессе принятия решений и не имеют полномочий по выбору и определению соответствующих целей и задач.

Президент WAML последовательно и ясно высказал мнение, что не следует игнорировать возможность мотивации ученого экономическими, политическими, идеологическими или личными интересами. Научная и академическая свобода является позитивным моментом, заслуживающим всяческой защиты и поощрения. С другой стороны, человеческое сообщество обязано принимать меры защиты против асоциальных поползновений или неэтического использования результатов научных исследований.

Динамика научной жизни, требующая обязательного нормативного регулирования, подразумевает наличие правовой реакции. Человечество не может позволить себе продолжительное бездействие для выработки привычных стереотипов, так же как не может ждать в течение многих лет принятия обоснованных юридических решений.

Законодательство и право должны обеспечить гражданам нормативную систему, дающую им возможность абсорбировать инновации без риска возникновения социальных потрясений и хаоса. Современная правовая наука, изучающая вопросы медицинского и биологического направления, должна исходить из этого понимания и иметь в своей основе международные и национальные аспекты. Преимущество реакции законного типа происходит из относительной слабости в формировании нормативного регулирования, в то время как ее недостатки нарастают вместе с риском негативного политического вмешательства и отсутствия технической способности для становления всеобъемлющего регулирования. В настоящее время законодательные органы все еще не готовы реализовать и предложить совершенный продукт. Недостаточность полноценных юридических обсуждений и традиционных академических споров отразится на любом законодательстве и скажется на нем как в количественном, так и в качественном плане.

Завершая свой доклад, профессор А. Карми сказал: «Новая область медицинского права обязательно охватит различные направления жизни человека. Общество сталкивается со сложными дилеммами, ответ на которые невозможно найти с помощью медицинской науки. Мораль и философия должны приниматься во внимание наравне с социологическими, психологическими и прочими научными аспектами. Квалифицированные специалисты, от которых мы ожидаем новых концепций и способов их реализации, должны получить должную подготовку и быть готовыми к этой миссии. Задачей лидеров современного судебно-медицинского мира является построение структуры и установление процедур, которые будут идти в ногу с медицинским правом завтрашнего дня».

Далее на пленарном заседании слово было предоставлено профессору Парижского университета Ch. Herve, вице-президенту французского общества Медицинской этики, который осветил вопросы взаимосвязи медицинской этики, биоэтики и права.

Следующим пленарным докладом было выступление г-жи Паулы Кокконен, представителя Национального наблюдательного органа по вопросам этики при оказании медицинской помощи (Финляндия). Тема ее доклада — «Рассмотрение этических и правовых аспектов в защите общества от пандемий». В частности, докладчик остановилась на проблеме распространения птичьего гриппа. Приводится пример совместной работы Министерства Финляндии по социальным вопросам и здравоохранения и Adv. Board on Health Care Ethics по решению некоторых этических и правовых аспектов по предотвращению пандемии. Среди них выделяются такие, как: требуемый материальный запас вакцины; приоритетность групп популяции в проведении вакцинации; рассмотрение возрастных групп и групп риска для проведения медицинского лечения и профилактической работы. Докладчик справедливо указала, что в начале развития пандемии неизвестно, какой тип вируса будет распространяться среди людей. Потребуются определенное время и ресурсы для разработки требуемой вакцины, и соответствующая вакцина не может быть применена, пока пандемия уже не начнет распространяться. Таким образом, в начале развития пандемии необходимо применять иные эффективные превентивные мероприятия для ее предотвращения. Социальные меры, то есть специфическое законодательство, может быть необходимо для сокращения перемещений, реорганизация деятельности тех структур, организация и тому подобная деятельность которых могут вызвать распространение инфекции. Во многих странах ведутся интенсивные дискуссии о приоритетности тех или иных групп в популяции, на которые должны быть направлены первоочередные мероприятия. Докладчик подробно описала модель финского подхода к решению обозначенных проблем.

Среди пленарных выступлений необходимо отметить ряд достаточно интересных докладов.

Профессор Б. Дикенс (Канада) — вице-президент WAML выступил на тему «Перспектива изучения этического согласия в развитии законодательства общественного здравоохранения».

Prof. S. Gevers из Академического Медицинского центра Университета г. Амстердама (Голландия) представил доклад на тему «Деменция и закон». В частности, им было отмечено, что деменция является заболеванием с глубокими последствиями не только для самих пациентов, но и для людей, участвующих в обеспечении помощью данных пациентов и в целом для общества. Деменция — заболевание пожилых людей. А так как ожидается увеличение жизни более чем на десятилетие, то количество пациентов с деменцией, вероятно, возрастет в большем количестве. Все это не может не породить правовые и этические проблемы. В своем докладе Prof. S. Gevers затрагивает четыре главных аспекта данного вопроса.

1. Право на медицинскую помощь подразумевает, что достаточная и адекватная помощь существует для пациентов с деменцией. В то же время во многих странах объем и качество этой помощи, кажется, является острой проблемой. Какова роль закона в гарантировании достаточной помощи? Что могут ожидать пациент и их семьи от общества? В каком размере груз данной помощи ложится на плечи родственников, а в каком — на профессионалов?

2. Решения должны приниматься по различным вопросам, включая и медицинскую помощь. Пациенты с деменцией эти вопросы в полной мере решать не могут, но зачастую требуется принимать решения при обсуждении медицинских проблем, включая вопросы прекращения жизни. Все эти проблемы требуют новых подходов в обсуждении.

3. В случае если семейная помощь становится малоэффективной и перемещение данного пациента в специальное учреждение неизбежно, должен ли закон обеспечивать специальные процедуры для того, чтобы защитить пациента в случае вынужденного обязательства? Какие виды наблюдения и ограничения применяются в специальных учреждениях и сестринских уходах на дому?

4. Случаи деменции и возможность применения врачебных вмешательств требуют дальнейшего изучения. Это поднимает ряд проблем касательно не только общего подхода к вовлечению пациента в медицинское вмешательство, но также и ряд специальных вопросов, а именно: получение информированного согласия на медицинское вмешательство в период болезни или, например, посмертное исследование головного мозга.

Одним из пленарных докладов было сообщение уже известного российским читателям выдающегося патологоанатома из США профессора Th. Noguchi. Его доклад был посвящен влиянию нового уровня готовности к массовой катастрофе (как последствию терроризма) на систему здравоохранения и медицинской экспертизе в США. В докладе сказано, что система здравоохранения и учреждения медицинской экспертизы имеют дело с последствиями естественных катастроф и транспортными происшествиями. Но в настоящее время в связи с террористическими актами выдвигаются новые требования к вышеуказанным структурам здравоохранения, а также к органам за соблюдением законности и другим социальным службам. Террористические акты могут включать в себя применение химического, биологического, радиационного и взрывного воздействия, что создает массовую панику и страх среди населения. Катастрофы, вызванные террористической атакой, во многих случаях отличаются от природных катастроф. Все террористические акты являются актами криминального характера, и поэтому всегда должны вовлекаться службы за соблюдением правопорядка. Далее докладчик подробно анализирует структуру управления и взаимодействия служб по чрезвычайным ситуациям на примере округа Лос-Анджелес штата Калифорния. Одним из важных нюансов в формировании единой системы управления в период ликвидации последствий катастроф является исторически сложившаяся система локальной автономии управления каждого города, округа или штата. В сообщении детально описываются специфические мероприятия при химических и биологических воздействиях. Представлены оптимальные пути решения для национальной стандартизации, эффективной коммуникации и координации на основе сложившегося опыта ликвидации последствий катастроф. Приводится подробное описание деятельности сформированных новых структур и служб для решения этих вопросов. В работе особое место уделяется анализу медико-правовых проблем, возникающих при ликвидации последствий террористических актов.

Обсуждению проблем прав пациентов было посвящено семь секционных заседаний и более 50 докладов, что свидетельствует об актуальности данной темы. В частности, обращает на себя внимание доклад Henriette D. C. (Roscam Abbing, Professor Emeritus of Health Law at the University of Utrecht, the Netherlands) «Права пациента и фармакогенетические методы лечения: новый вызов для медицинского права», в котором отражены следующие позиции: достижения современной генетики принесли с собой возможность разработки более точных методов диагностики и одновременно породили проблемы юридического и этического характера в области применения фармакогенетических методов лечения, особенно в части, касающейся конфиденциальности и содержания информированного согласия. Поскольку фармакогенетический анализ, вероятно, станет обязательным при разработке препаратов и выписывании рецептов, прогностический характер этой технологии станет актуальным в сфере медицинского страхования, а также в процессе разработки новых фармацевтических препаратов. Это может иметь серьезные последствия для лиц, страдающих некоторыми генетическими заболеваниями.

Из докладов, представленных на сессии, посвященной вопросам правового регулирования общественного здравоохранения, ненадлежащего оказания медицинской помощи, необходимо отметить доклад Professor Michael Weir (Faculty of Law at Bond University, Gold Coast Australia) по вопросам юридических проблем, касающихся врачей, предоставляющих услуги дополнительной и альтернативной медицины, в котором он отметил, что, по мере того как среди врачей все более распространенными становятся приемы так называемой альтернативной медицины и «дополнительные» виды лечения, назревает необходимость проработать ряд проблем юридического и этического характера. Для юридической защиты медиков и пациентов принципиальное значение имеют уточнение определения или корректировка классификации тех видов медицинской практики, которые не связаны с классической медициной, а также признание новых стандартов профессиональной компетентности медиков при применении ими этих процедур. Расхождения в позициях по этому вопросу обусловлены различиями в понятийном аппарате медицинской науки, определяющем лечение и медицинские процедуры, в частности те, эффективность которых доказана в ходе клинических испытаний и исследований, в противоположность альтернативным видам лечения (например, акупунктуре), эффективность которых доказана эмпирическими данными, полученными в результате их успешного применения при лечении отдельных хронических заболеваний. Один из предлагаемых вариантов устранения юридического вакуума заключается в использовании специальных контрактов на предоставление услуг, предусматривающих использование методов «дополнительной и альтернативной медицины». Есть и другие варианты, в частности пересмотр стандартов медицинской практики и включение в их число новой шкалы для оценки профессиональной компетентности в области дополнительной и альтернативной медицины.

Достаточно интересным для российских читателей является доклад Prof. Dr. Ergun. Ozsunay об ответственности врачей и медицинских учреждений в правовой системе Турции, в котором сделан обзор турецкого законодательства, регулирующего договорные отношения между больным и врачом. Раскрывается уникальный алгоритм для определения обязательств как медика, так и пациента. Ответственность врачей и медицинских учреждений определяется законодательно оформленным разрешением на оказание медицинской помощи. Условия этого разрешения, проистекающие из судебных постановлений, включают в себя правовые нормы, касающиеся таких вопросов, как информированное согласие и расчет тарифов, взимаемых врачами и лечебными учреждениями частного сектора в рамках систем медицинского страхования, финансируемых государством. В сообщении также затрагивается вопрос о возбуждении судебного разбирательства в случае врачебной ошибки.

Аналогичным проблемам было посвящено выступление румынских коллег: Sorin Paun M. D., Law Licentiate, Emergency Hospital at the Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest; Liana Ples M. D. Law Licentiate, St. John Hospital at the Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest; Ioana Popescu, Lawyer, Bucharest College of Doctors, Bucharest, — которое называлось «Комментарии к дисциплинарным взысканиям, предусмотренным для румынских врачей».

В свете принятых недавно в Румынии законодательных актов, регулирующих систему здравоохранения, исследователи решили расспросить врачей о разных моментах, связанных с врачебной ошибкой и дисциплинарными взысканиями, предусмотренными для врачей. В статье дается обзор источников медицинского права Румынии и регулирующих органов, в частности описывается Румынская коллегия врачей, которая выступает представителем интересов медицинского истеблишмента, определяет нормы профессиональной ответственности и налагает некоторые виды дисциплинарных взысканий. Следует отметить двойную ответственность врачей, предусмотренную гражданским законодательством и кодексом профессиональной этики, подробное определение условий, при которых врачебная ошибка считается недопустимой, и наличие перечня взысканий, который включает выговоры разной степени строгости, принудительную учебу и курсы повышения квалификации, штрафы и разные категории временного отстранения от медицинской практики. Важно отметить, что количество респондентов-врачей было небольшим, и потому вероятна серьезная погрешность.

На сессиях «Право в медицине и в системе здравоохранения» было представлено 13 докладов. Интересным представляется сообщение о медико-правовых аспектах стандартов, применяемых в клинической практике, Imgard Vinck (Имгард Винк), Jurist for the Federal Center for Health Care Studies, Belgium. В этом сообщении говорится, что применение медицинских стандартов в клинической практике приобретает все большее значение в профессиональной медицинской среде. С учетом этого явления Бельгийский федеральный центр медицинских знаний (KCE) изучил правовые аспекты стандартов по клинической практике, опираясь на пласт судебных прецедентов, наработанный в нескольких европейских странах, включая Францию, Германию, Нидерланды и Великобританию, и сформулировал ряд рекомендаций. Поскольку общепринятое определение таких стандартов отсутствует, в данном исследовании рассматриваются шесть категорий отличительных их характеристик в клинической практике. Эти характеристики анализируются на предмет их юридических последствий, включая ответственность врачей и лечебных учреждений.

Представители Японии Kazunari Satomura M. D., Ph. D., Toshitaka Nakahara M. D., Ph. D., M. P.H., Suketaka Iwanaga, M. D. Megumi Naomi M. P.H., Ryota Sakamoto M. D., Toru Takahashi M. D., Department of Public Health, Faculty of Medicine, Kyoto University, Japan, на сессии, посвященной вопросам правовой защищенности пациентов с ограниченными возможностями, выступили с достаточно проблемным докладом «Способна ли Япония обеспечить надлежащий уровень здравоохранения для престарелых граждан?». В нем анализируются сложности, возникающие перед государством в связи с естественным старением его населения. Авторы сообщения отмечают, что среди промышленно развитых стран Япония отличается самым крупным удельным весом пенсионеров в совокупной численности населения — почти 20 процентов. Одновременно Япония переживает стабильное уменьшение численности людей трудоспособного возраста, что сокращает базу налогообложения для финансирования здравоохранения и медицинского обслуживания. Для удовлетворения потребностей растущего числа престарелых был принят целый ряд законодательных актов, однако в результате их принятия доходы от налогов истощались, в то время как стоимость медицинского страхования и медицинских услуг возрастала, превращая даже элементарные медицинские услуги в тяжелое финансовое бремя для того сегмента населения, который нуждается в этих услугах больше всех остальных. В соответствии с действующим медицинским законодательством, в котором просматриваются заимствования из опыта Германии в области юридического обеспечения системы медицинского страхования, услуги здравоохранения классифицируются в зависимости от требуемой продолжительности ухода за больным. Чтобы сдержать как рост себестоимости, так и сокращение финансирования, недавно были предприняты усилия, направленные главным образом на расширение профилактических мероприятий среди престарелых пациентов, требующих ухода меньшей продолжительности, с тем чтобы уменьшить количество пациентов, которым в противном случае требовался бы более продолжительный уход.

На сессиях Конгресса обсуждалось много вопросов по проблеме эвтаназии, законодательству в области репродукции, защите персональных медицинских данных, правовые проблемы донорства и др. Обзор выступлений по этим вопросам будет представлен в следующем номере.

Наши соотечественники весьма успешно выступили на сессиях по наиболее актуальным проблемам медицины и права.

На Генеральной Ассамблее 9 августа 2006 г. был принят новый Устав Всемирной ассоциации медицинского права и избран новый Совет Директоров WAML, в составе которого уже семь лет плодотворно работает представитель Российской Федерации — профессор Ю. Д. Сергеев. (Более подробно с этой информацией можно ознакомиться на сайте Всемирной ассоциации медицинского права www. waml. ws.)

Конгресс был проведен на высоком организационном уровне. Насыщенная научная программа сопровождалась многочисленными культурными мероприятиями.

На церемонии закрытия проф. А. Карми подвел итоги завершившегося XVI Всемирного конгресса и передал эстафету проф. Ч. Ву — президенту XVII Всемирного конгресса по медицинскому праву, который состоится в г. Пекине (Китай) 17 — 21 октября 2008 г.

——————————————————————