О разграничении компетенции установления нуждаемости в санаторно-курортном лечении как форме возмещения вреда здоровью

(Мисник Н. Н., Березовский Д. П., Бударина А. А., Кузнецова Е. В.) («Законодательство и экономика», 2008, N 5)

О РАЗГРАНИЧЕНИИ КОМПЕТЕНЦИИ УСТАНОВЛЕНИЯ НУЖДАЕМОСТИ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ КАК ФОРМЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Н. Н. МИСНИК, Д. П. БЕРЕЗОВСКИЙ, А. А. БУДАРИНА, Е. В. КУЗНЕЦОВА

Мисник Н. Н., доцент кафедры гражданского права Южного федерального университета (г. Ростов-на-Дону), кандидат юридических наук.

Березовский Д. П., доцент, заведующий кафедрой судебной медицины Ростовского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.

Бударина А. А., студентка 5-го курса юридического факультета Южного федерального университета.

Кузнецова Е. В., судебно-медицинский эксперт ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области.

Ежегодно через бюро судебно-медицинской экспертизы органов здравоохранения субъектов Федерации проходит более одного миллиона потерпевших, обвиняемых и других лиц <1>. ——————————— <1> Клевно В. А. Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц». 15 — 16 марта 2007 г. Рязань, 2007. С. 3 — 8.

За последние годы возросло количество судебно-медицинских экспертиз, выполняемых по гражданским делам, связанных с необходимостью определения нуждаемости потерпевшего в санаторно-курортном лечении (СКЛ) в связи с полученной травмой. Вопрос об определении нуждаемости в СКЛ возникает в рамках деликтного обязательства, когда необходимо решить, обязано ли лицо, ответственное за причинение вреда, возместить расходы на проведение такого рода лечения. По общему правилу гражданско-правовая деликтная ответственность наступает при наличии следующих условий: причиненного вреда, противоправного поведения причинителя вреда, причинной связи между вредом и противоправным поведением и при наличии вины причинителя вреда. Установление нуждаемости в санаторно-курортном лечении имеет своей целью установить причинную связь между повреждением здоровья и расходами потерпевшего. В. Ш. Файзутдинов пишет: «Что касается причинной связи, то в указанных правоотношениях необходимо доказать ее наличие, во-первых, между действиями причинителя и повреждением здоровья (смертью) и, во-вторых, между повреждением здоровья и возникшими имущественными потерями (утратой заработка, необходимостью нести расходы на лечение и др.)» <2>. ——————————— <2> Гражданское право: Учебник. Т. II / Под редакцией О. Н. Садикова. М., 2007. С. 477.

В соответствии с пунктом 1 ст. 1085 ГК РФ причинитель вреда обязан возместить утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Кто вправе установить нуждаемость потерпевшего в санаторно-курортном лечении? В Федеральном законе от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее — Закон) говорится: эксперт при производстве экспертизы должен решать только вопросы, находящиеся в его компетенции. Эксперт обязан составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта (ст. 16). Более того, пункт 7 ст. 11 Закона устанавливает, что государственные судебно-экспертные учреждения производят судебную экспертизу В СООТВЕТСТВИИ С ПРОФИЛЕМ (выделено мной. — Н. М.), определенным для них соответствующими федеральными органами исполнительной власти. Для судебно-медицинских экспертных учреждений таким актом выступает Приказ Минздрава России от 24 апреля 2003 г. N 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее — Приказ). В частности, указанный Приказ определяет работу врача — судебно-медицинского эксперта при проведении освидетельствования живых лиц. В соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 Приказ устанавливает следующие виды экспертных исследований живых лиц: — экспертные исследования лиц женского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам; — экспертные исследования лиц мужского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам; — судебно-гистологические экспертные исследования; — судебно-биологические экспертные исследования; — молекулярно-генетические экспертные исследования; — медико-криминалистические экспертные исследования; — судебно-химические экспертные исследования; — биохимические экспертные исследования; — сложные комиссионные экспертные исследования по материалам уголовных и гражданских дел. Конкретно об экспертизе установления нуждаемости в санаторно-курортном лечении в Приказе ничего не говорится. Но из понятия судебной экспертизы, приведенного в статье 9 Закона, следует, что судебная экспертиза состоит из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Если в ходе рассмотрения дела возникает вопрос, разрешение которого требует специальных знаний, суд обращается с ним к лицу, обладающему такими знаниями, — к эксперту определенного профиля. Если поставленный вопрос выходит за пределы специальных знаний эксперта, то по ходатайству руководителя судебно-экспертного учреждения и по решению органа или лица, назначившего экспертизу, определяется ее комиссионный характер. В соответствии со статьей 21 Закона комиссионная судебная экспертиза производится несколькими, но не менее чем двумя экспертами одной или разных специальностей. То есть вопрос, разрешение которого требует специальных познаний в области медицины, может стать поводом для назначения судебно-медицинской экспертизы. В случае если вопрос выходит за рамки профиля эксперта, он может быть разрешен комиссионной экспертизой, где эксперт СМЭ выступает врачом-организатором. В литературе высказывались точки зрения, согласно которым нуждаемость в дополнительных видах помощи, перечисленных в части 1 ст. 1085 ГК РФ, и иных видах помощи и ухода «должна быть подтверждена заключением медико-социальной экспертизы, а в спорных ситуациях может быть установлена судом» <3>. ——————————— <3> Гражданское право: В 2 т. Т. 2 / Под ред. Е. А. Суханова. М., 2004. С. 201; Гражданское право: Учебник / Под ред. О. Н. Садикова. Т. II. С. 481.

Как вариант решения данной проблемы в Бюро судебно-медицинской экспертизы различных субъектов Федерации предлагается «…для проведения экспертиз приглашать консультантов различных специальностей. Каждая экспертиза проводится комиссионно. Состав комиссии определятся заведующим отделением в зависимости от патологии, которая возникла в связи с полученной травмой, а также в случаях, когда нужно провести дифференциальную диагностику между последствиями травмы и имеющейся патологией у потерпевшего до травм. Участие в составе комиссии специалиста медико-социальной экспертизы позволяет квалифицированно проводить данный вид экспертиз и избегать жалоб и недовольства со стороны подэкспертных… Другие виды возмещения ущерба решаются с обязательным привлечением врачей других специальностей. При этом учитывается характер травмы, ее клиническое течение и исход. Эти вопросы решаются на основании методических рекомендаций МСЭК» <4>. ——————————— <4> Ломовцева Л. М., Спиридонов В. А. Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц». 15 — 16 марта 2007 г. Рязань, 2007. С. 126 — 128.

В то же время в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на СКЛ Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан Приказ от 22 ноября 2004 г. N 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». В нем установлены следующие правила. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований. В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Определение показаний для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления Приказ Минздравсоцразвития России N 256 относит к компетенции лечащего врача, а в случае сложной или конфликтной ситуации заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Однако при возникновении вопроса о необходимости возмещения стоимости лечения лицом, ответственным за причинение вреда, применяется статья 1085 ГК РФ, где говорится об установлении «нуждаемости» в данном виде лечения, а Приказ предусматривает установление «показанности» санаторно-курортного лечения. Кроме того, данным Приказом утверждена справка для получения путевки (форма N 070/у-04), в пункте 17 которой идет речь о «рекомендуемом» лечении. Как видно из Приказа Минздравсоцразвития N 256, установление «показанности» санаторно-курортного лечения включает в себя наличие медицинских показаний санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления. Термин «медицинские показания» содержится также в Федеральном законе от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Верховный Суд РФ в решении от 23 марта 2007 г. N ГКПИ06-1559 указывает: по смыслу Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ под термином «медицинские показания» понимается состояние организма или отдельный признак, указывающие не только на возможность, необходимость какого-либо лечения, но и его допустимость <5>. Принимая во внимание указанное толкование, представляется, что термины «нуждаемость» и «показанность» применительно к рассматриваемой ситуации по своему смыслу являются синонимичными. ——————————— <5> Решение Верховного Суда РФ от 23 марта 2007 г. N ГКПИ06-1559 «Об оставлении без удовлетворения заявления о признании частично недействующими пунктов 1.3 и 1.5 Порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256» // КонсультантПлюс: Судебная практика.

Вопрос компетенции установления нуждаемости в СКЛ неоднозначно решается экспертными учреждениями даже в рамках одного субъекта Федерации: так, по одному делу, которое явилось предметом судебного разбирательства в Ленинском районном суде г. Ростова-на-Дону, истец просил взыскать с ответчика стоимость санаторно-курортного лечения. В целях установления нуждаемости в лечении истец ходатайствовал о проведении экспертизы в Бюро СМЭ Ростовской области. Бюро СМЭ указало, что решение данного вопроса выходит за пределы компетенции эксперта и, сославшись на Приказ N 256, не стало проводить экспертизу. Экспертиза все же была проведена в негосударственном экспертном учреждении. При разрешении вопроса нуждаемости в санаторно-курортном лечении судебно-медицинской комиссией складывается ситуация, когда эксперты выступают в роли лечащего врача и, устанавливая нуждаемость в санаторно-курортном лечении, лечат потерпевшего. При определении медицинских показаний для санаторно-курортного лечения необходимо проанализировать объективное состояние больного, результаты предшествующего лечения, данные лабораторного, функционального, рентгенологического и других исследований. Также у потерпевшего лица возможно наличие противопоказаний для осуществления санаторно-курортного лечения (инфекционные и венерические заболевания в острой и хронической формах, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, в том числе предрасположенность к повышенному тромбообразованию, злокачественным новообразованиям и т. п.). А кто как не лечащий врач обладает возможностью оценить все факторы в совокупности? После получения санаторно-курортной путевки лицу необходимо пройти дополнительное обследование (п. 1.7 Приказа N 256). Экспертное учреждение не обладает, да и не должно обладать возможностями проведения такого обследования, а привлечение лечащего врача не допускается на основании пункта 3 ст. 18 Закона. Логика Приказа N 256 весьма проста. СКЛ является составляющей частью лечения имеющейся у потерпевшего патологии. И никто более четко, квалифицированно не может разобраться как в показаниях, так и в противопоказаниях к этому виду лечения, чем лечащий врач. Нет нужды судебно-медицинским учреждениям подменять лечебное учреждение. Безусловно, необходимо руководствоваться базисным медицинским принципом — «лечить больного, а не болезнь». Но при таком подходе неясно, на основании какого документа как доказательства суд должен принять решение о нуждаемости в санаторно-курортном лечении потерпевшего. Анализ данных литературы и нормативных правовых документов позволяет прийти к выводу, что в настоящее время не существует прямых указаний о необходимости решения вопроса о санаторно-курортном лечении в учреждениях судебно-медицинской экспертизы. При наличии существующей правовой базы суду целесообразно опираться на заключение лечебной, а не судебно-медицинской экспертной комиссии. Решение вопроса нуждаемости в санаторно-курортном лечении судебно-медицинским экспертным учреждением неизбежно приводит к осуществлению несвойственных ему функций лечебного учреждения. Поэтому данная проблема нуждается как в научной разработке, так и в закреплении ее результатов в новых нормативно-правовых документах и методических рекомендациях.

——————————————————————